印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)

機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案的通知

各地級(jí)以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施中遇到的問題，請(qǐng)徑向省人力資源社會(huì)保障廳反映。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　廣東省人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一二年四月十九日

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廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)

機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案

　　根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）和《印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的通知》（粵府辦〔2012〕19號(hào)）有關(guān)規(guī)定和全省深化體制改革工作會(huì)議精神，為加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，現(xiàn)就我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作，制定方案如下。

　　一、充分認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制的重要意義

　　近年來，在加快構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系進(jìn)程中，部分地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，積極探索引入市場(chǎng)機(jī)制，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，培育形成了政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、便捷服務(wù)的“湛江模式”和管辦分離、保險(xiǎn)公司托管的“番禺模式”等創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中引入市場(chǎng)機(jī)制，有利于加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的多層次醫(yī)療保障體系；有利于優(yōu)化資源配置、擴(kuò)大服務(wù)供給、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，拓展民主管理和民主監(jiān)督，更好地滿足群眾的醫(yī)療保障需求；有利于政府轉(zhuǎn)變職能，將工作重心轉(zhuǎn)移到制度供給和監(jiān)督管理上。

　　二、工作目標(biāo)和基本原則

　?。ㄒ唬┕ぷ髂繕?biāo)。

　　通過引入市場(chǎng)機(jī)制，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的技術(shù)、服務(wù)和管理等優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)生活力，全面提升保障水平、服務(wù)水平和監(jiān)管水平。2012年，選擇汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮市開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制試點(diǎn)，建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例普遍達(dá)到70%以上，最高支付限額平均達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲?倍以上。2013年，在總結(jié)完善試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在有條件的地級(jí)以上市擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制試點(diǎn)。至“十二五”期末，試點(diǎn)地區(qū)城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%以上，與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距明顯縮小。

　?。ǘ┗驹瓌t。

　　——以人為本。以更好地維護(hù)參保人的醫(yī)療保障權(quán)益為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，推動(dòng)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，公共產(chǎn)品與補(bǔ)充產(chǎn)品相結(jié)合，使基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和公益慈善更好地服務(wù)于人民群眾。

　　——依法依規(guī)。發(fā)揮政府對(duì)完善基本醫(yī)療保障體系的主導(dǎo)作用，貫徹國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)，堅(jiān)持與現(xiàn)有政策和管理體制相銜接，堅(jiān)持與基金承受能力相適應(yīng)，與轉(zhuǎn)變政府職能、完善公共服務(wù)體制相配套，營(yíng)造規(guī)范有序、公平競(jìng)爭(zhēng)、鼓勵(lì)創(chuàng)新的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)群眾、政府、市場(chǎng)多方共贏。

　　——市場(chǎng)運(yùn)作。遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，建立公開招標(biāo)、協(xié)議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，依托商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)專業(yè)優(yōu)勢(shì)創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)，提供補(bǔ)充產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。

　　——民主管理。堅(jiān)持公開、透明原則，健全群眾參與監(jiān)督機(jī)制，開展行政、社會(huì)、群眾、輿論等共同參與的綜合監(jiān)督，確保引入市場(chǎng)機(jī)制試點(diǎn)健康、規(guī)范運(yùn)行。

　　——因地制宜。結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源現(xiàn)狀和群眾保障需求，實(shí)事求是，分類推進(jìn)，穩(wěn)步實(shí)施。

　　三、主要任務(wù)

　?。ㄒ唬┩苿?dòng)完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系。在逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病醫(yī)療保障水平。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，解決參保人超過國(guó)家規(guī)定的最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)參保人個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，補(bǔ)償支付比例不低于50%.引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)開發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、特殊大病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付和追償機(jī)制建設(shè)。鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量發(fā)展慈善醫(yī)療救助，鼓勵(lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)。

　?。ǘ┩苿?dòng)完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入和退出機(jī)制。試點(diǎn)市人民政府或市人民政府委托的人力資源社會(huì)保障部門，要按照《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)程序，規(guī)范工作流程，依法依規(guī)確定參與試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。雙方每年要簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，并實(shí)行年度協(xié)商動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，依法建立質(zhì)量保證制度，規(guī)范退出流程。建立信息公示制度，將引入商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)議文本、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平及支付流程等向社會(huì)公開，每年度公布商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保項(xiàng)目的收支情況，接受社會(huì)監(jiān)督，依法嚴(yán)格審計(jì)，維護(hù)參保人權(quán)益。參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要自覺接受人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)管；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要對(duì)相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期檢查，確保?？顚Ｓ?。

　?。ㄈ┩苿?dòng)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合服務(wù)體系。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)，允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與政策宣傳、咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。加快醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)流程，簡(jiǎn)化參保繳費(fèi)、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷等手續(xù)，提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。統(tǒng)籌建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，探索利用金融、通信等方面的社會(huì)資源，積極推進(jìn)社會(huì)保障“一卡通”，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)全程信息化。通過協(xié)議方式，建立社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息定期交換機(jī)制，共享有關(guān)數(shù)據(jù)，提升醫(yī)保管理和服務(wù)效率。重視參保人信息安全保護(hù)，切實(shí)維護(hù)參保人利益。

　　（四）推動(dòng)完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化監(jiān)管體系。通過監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療行為和騙?；顒?dòng)等；配合加強(qiáng)診療過程控制、審核醫(yī)療費(fèi)用支出，確保合理治療、合理付費(fèi)，提高基金的使用效能。充分運(yùn)用信息技術(shù)，加強(qiáng)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，健全現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督體系。充分發(fā)揮民主監(jiān)督作用，廣泛聽取、吸納用人單位代表、參保人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表以及工會(huì)代表、專家等社會(huì)各界人員意見，不斷改善管理服務(wù)和改進(jìn)監(jiān)管體系。

　　四、保障措施

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。承擔(dān)改革試點(diǎn)任務(wù)的市要認(rèn)真制定試點(diǎn)方案并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案，并采取有力措施確保試點(diǎn)工作扎實(shí)有序推進(jìn)。每年1月和7月前，各市要將試點(diǎn)進(jìn)展情況向省人力資源社會(huì)保障廳報(bào)告。

　　（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切配合。省人力資源社會(huì)保障廳要牽頭會(huì)同省發(fā)展改革委、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、廣東保監(jiān)局等部門聯(lián)合建立省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)全省試點(diǎn)工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。各試點(diǎn)地區(qū)要建立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，合力推動(dòng)試點(diǎn)工作開展。試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)上報(bào)省聯(lián)席會(huì)議。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)考核，科學(xué)評(píng)估。建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理服務(wù)的考核機(jī)制，以參保人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的滿意度、保障水平的提升等作為重要標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行考核評(píng)估，并據(jù)此不斷完善試點(diǎn)工作。有條件的地區(qū)可委托第三方對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理服務(wù)情況進(jìn)行民意測(cè)評(píng)，為考核提供參考依據(jù)。

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