橫琴新區(qū)管委會，各區(qū)政府(管委會)，市府直屬各單位：

　　現(xiàn)將《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。

　　珠海市人民政府

　　2016年4月26日

第一章  總則

　　第一條  為建立健全本市基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)參保人的基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：

　　（一）國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其全部職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）。

　　（二）達(dá)到法定退休年齡，符合在本市享受基本醫(yī)療保險退休待遇條件的人員（以下統(tǒng)稱醫(yī)保退休人員）。

　　（三）本市戶籍無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）。

　　（四）在本市就讀的學(xué)生或本市戶籍18周歲以下的未成年人（以下統(tǒng)稱學(xué)生和未成年人）。本辦法所稱的學(xué)生，是指以下三類人員：

　　1.各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。

　　2.經(jīng)教育、人社、衛(wèi)生等主管部門批準(zhǔn)設(shè)立的全日制基礎(chǔ)教育、中等職業(yè)教育、幼兒園以及托兒所的在冊學(xué)生及兒童。

　　3.中央、省駐本市國家機關(guān)、事業(yè)單位及駐本市軍警部隊自辦幼兒園的在冊兒童。

　　（五）本市戶籍除學(xué)生和未成年人以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、本市農(nóng)民和被征地農(nóng)民（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民）。

　　第三條  本市基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理。

　　基本醫(yī)療保險根據(jù)籌資及待遇水平，分為統(tǒng)賬結(jié)合（一檔）和單建統(tǒng)籌（二檔）兩個檔次。

　　第四條  本市基本醫(yī)療保險制度遵循全覆蓋、保基本、可持續(xù)、保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第五條  市、區(qū)人民政府（管委會）應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對基本醫(yī)療保險事業(yè)給予經(jīng)費保障，建立健全經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點，建設(shè)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

　　各區(qū)人民政府（管委會）應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個人按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，將學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險財政補貼列入財政預(yù)算。

　　第六條  市社會保險行政部門主管本市基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理。

　　市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險登記、個人權(quán)益記錄、學(xué)生和未成年人以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征繳、醫(yī)療保險待遇支付以及醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理等工作。

　　市社會保障（市民）卡中心承擔(dān)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)工作。

　　市地稅部門負(fù)責(zé)職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費征繳工作。

　　市財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理工作。

　　市（區(qū)）教育部門負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校、幼兒園、托兒所在冊學(xué)生及兒童的參保工作。

　　發(fā)改、民政、衛(wèi)計、食藥監(jiān)、工會以及殘疾人聯(lián)合會等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的基本醫(yī)療保險工作。

第二章  基本醫(yī)療保險費征繳

　　第七條  用人單位應(yīng)當(dāng)為職工參加基本醫(yī)療保險，其中本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險一檔，非本市戶籍職工可以參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。

　　靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔。

　　學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險二檔。

　　參加基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保人。

　　第八條  用人單位及參保人按以下規(guī)定繳費：

　　（一）職工參加基本醫(yī)療保險一檔的，以職工本人工資的8%按月繳納，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%。

　　（二）職工參加基本醫(yī)療保險二檔的，由用人單位以職工本人工資的2%按月繳納，職工個人不繳費。

　　（三）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險一檔或二檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報繳費基數(shù)，分別按繳費基數(shù)的8%、2%按月繳納，費用由個人承擔(dān)。

　　（四）學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險二檔的，基本醫(yī)療保險費按年度籌集，由參保人個人繳費和政府財政補貼組成，籌集標(biāo)準(zhǔn)（含門診統(tǒng)籌）如下：

　　學(xué)生和未成年人個人繳費130元/年，財政補貼480元/年。

　　城鄉(xiāng)居民個人繳費360元/年，財政補貼480元/年。

　　第九條  職工本人工資超過本市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分不計征基本醫(yī)療保險費；低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%計征基本醫(yī)療保險費。

　　第十條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民的繳費年度為每年的7月1日至次年的6月30日。參保時距繳費年度末6個月以上的按年度費用全額繳費及補貼；6個月以內(nèi)（含6個月）的，按年度費用的50%繳費及補貼。

　　第十一條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險二檔的財政補貼，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。

　　其中，大學(xué)生參保補貼按所在院校（含分校區(qū)）隸屬關(guān)系，分別由中央、省和本市財政安排。屬本市財政安排的，按學(xué)校所在地由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。

　　第十二條  本市戶籍享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員、精神殘疾及智力殘疾人員等困難群體，政府全額資助其參加基本醫(yī)療保險二檔，其個人繳費部分按以下規(guī)定列支：

　　（一）享受低保待遇人員、五保戶、低收入重病患者、低收入家庭60歲以上老年人和未成年人、重度殘疾人員個人繳納的費用，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。

　　（二）精神殘疾及智力殘疾人員個人繳納的費用按規(guī)定從市級殘疾人就業(yè)保障金中列支。

　　第十三條  基本醫(yī)療保險費的征繳按國家、省及本市有關(guān)社會保險費征繳的規(guī)定執(zhí)行。

　　職工由用人單位向地稅部門申報參保繳費。

　　靈活就業(yè)人員向地稅部門申報參保繳費。

　　城鄉(xiāng)居民向轄區(qū)內(nèi)居（村）委會申報參保繳費。

　　學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報參保繳費，未在學(xué)校統(tǒng)一參保的，除大學(xué)生外可由本人或其監(jiān)護(hù)人向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、居（村）委會申報參保繳費。其他未成年人由其監(jiān)護(hù)人向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、居（村）委會申報參保繳費。

　　第十四條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由參保人在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行開設(shè)繳費賬戶，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在其繳費賬戶直接扣取。參保人未辦理停保手續(xù)的，視為自動續(xù)保，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)按規(guī)定扣取。超過3個月無法扣取的，作停保處理。

　　第十五條  參加基本醫(yī)療保險的用人單位及個人應(yīng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十六條  參保人補繳基本醫(yī)療保險費按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費的，按職工應(yīng)繳費當(dāng)月的工資及繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費。

　　（二）用人單位未按職工應(yīng)繳費當(dāng)月的工資足額申報繳納基本醫(yī)療保險費的，按差額部分及應(yīng)繳費當(dāng)月的繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費。

　　（三）靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費不超過3個月的，參照本條第一款規(guī)定補繳。

　　除以上三種情形，基本醫(yī)療保險費不予補繳。

　　第十七條  基本醫(yī)療保險一檔參保人達(dá)到法定退休年齡時，核定退休待遇享受地為本市的，其累計繳費年限達(dá)到20年，在本市實際繳費年限達(dá)到10年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

　　以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險二檔的，達(dá)到法定退休年齡時，核定退休待遇享受地為本市的，其累計繳費年限達(dá)到25年，在本市實際繳費年限達(dá)到12.5年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

　　國有單位和縣以上集體企業(yè)，經(jīng)縣以上組織、人事部門或勞動部門批準(zhǔn)錄用的原固定職工，其1998年6月30日以前繳納養(yǎng)老保險費的實際年限和視同繳費年限可以計算為其累計繳費年限。

　　基本醫(yī)療保險一檔繳費年限與以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險二檔繳費年限的折算公式為：基本醫(yī)療保險一檔繳費年限=以職工、靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險二檔繳費年限×0.8。

　　上述累計（實際）繳費年限不含以學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的繳費年限。

　　具體醫(yī)療保險退休待遇管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第十八條  學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險后，發(fā)生以下情形應(yīng)及時辦理停保：

　　（一）戶籍遷出本市。

　　（二）市外戶籍學(xué)生不在本市就讀。

　　（三）與用人單位建立勞動關(guān)系。

　　（四）死亡。

　　（五）其他原因不符合在本市參保條件的。

第三章  基本醫(yī)療保險基金

　　第十九條  本市基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則籌集和使用。

　　第二十條  基本醫(yī)療保險基金來源為：

　　（一）基本醫(yī)療保險費。

　　（二）基本醫(yī)療保險基金的利息。

　　（三）滯納金。

　　（四）財政補貼。

　　（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。

　　第二十一條  基本醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，根據(jù)國家、省有關(guān)社會保險財務(wù)規(guī)定單獨建賬、分賬核算，納入財政專戶管理。

　　第二十二條  基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）和個人賬戶構(gòu)成。

　　第二十三條  市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為基本醫(yī)療保險一檔參保人建立個人賬戶，實行實賬管理；基本醫(yī)療保險二檔參保人不建立個人賬戶。

　　基本醫(yī)療保險一檔參保人的個人賬戶按以下規(guī)定劃入：

　　（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。

　　（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費由市社會保險行政部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定按一定比例劃入個人賬戶。

　　醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第二十四條  基本醫(yī)療保險一檔繳費中除劃入個人賬戶以外的部分以及基本醫(yī)療保險二檔所籌資金全部納入統(tǒng)籌基金。

　　第二十五條  基本醫(yī)療保險基金實行收支預(yù)算管理。基金當(dāng)期收不抵支時，采取動用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。

　　第二十六條  市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循國家社會保險基金財務(wù)制度，規(guī)范社會保險財務(wù)管理，將基本醫(yī)療保險基金收支情況向社會公布。

　　第二十七條  市社會保險監(jiān)督委員會和市社會保險行政、財政、衛(wèi)計、審計及地稅等部門按照各自職責(zé)，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第四章  基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十八條  參保人自參保繳費的次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇，自停止繳費的次月1日起暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　其中在本市就讀的大學(xué)生，于每年的7月1日至12月31日期間由所在學(xué)校統(tǒng)一參保的，自當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　醫(yī)保退休人員的基本醫(yī)療保險退休待遇自核準(zhǔn)當(dāng)月起享受。

　　第二十九條  納入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用應(yīng)符合國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)（以上統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險“三大目錄”）。其中，基本醫(yī)療保險“三大目錄”中部分藥品、診療項目需個人先自費一定比例。

　　除個人需先自費一定比例的自費部分外，符合基本醫(yī)療保險“三大目錄”的醫(yī)療費用稱為核準(zhǔn)醫(yī)療費用。

　　第三十條  參保人住院治療發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付時設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。

　　（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　除學(xué)生和未成年人外，參保人每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1.一級醫(yī)院300元。

　　2.二級醫(yī)院500元。

　　3.三級醫(yī)院1000元。

　　學(xué)生和未成年人的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%確定。

　　其中，參保人同一社保年度累計住院4次以上，第5次住院起（含第5次）起付標(biāo)準(zhǔn)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的50%確定；參保人在同一醫(yī)院連續(xù)住院的，每3個月支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)（特別規(guī)定除外）。

　　（二）最高支付限額。

　　參保人住院每社保年度最高支付限額（含個人自付部分）根據(jù)其連續(xù)參保繳費的時間確定，具體為：

　　1.連續(xù)參保繳費時間在6個月以內(nèi)（含6個月）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為2萬元。

　　2.連續(xù)參保繳費時間6個月至1年（含1年）的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為8萬元。

　　3.連續(xù)參保繳費時間1年以上的，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為30萬元。

　　連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費當(dāng)月至其出院當(dāng)月的實際參保繳費時間，其中參保人中斷繳費不超過3個月視為連續(xù)參保，中斷繳費超過3個月，視為新參保。

　　（三）支付比例。

　　參保人社保年度內(nèi)發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　1.基本醫(yī)療保險一檔參保人，在職人員支付92%，醫(yī)保退休人員支付94%。

　　2.基本醫(yī)療保險二檔參保人，支付90%。

　　其中，單價在2000元以上的一次性材料費，由參保人個人先自費10%，剩余部分納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用按70%的比例支付。

　　第三十一條  參保人門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，通過門診特定病種制度、普通門診統(tǒng)籌制度等方式由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付：

　　（一）門診特定病種制度。

　　1.部分診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用較高、一般可在門診治療的疾病，其門診核準(zhǔn)醫(yī)療費用可以納入統(tǒng)籌基金支付。門診特定病種分為中額費用病種和高額費用病種。

　　2.部分可在門診治療的項目，如腫瘤放化療、心肺腦復(fù)蘇、血液透析、腹膜透析、輸血以及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)等，其醫(yī)療費用納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計，按住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用支付的比例支付。

　　（二）普通門診統(tǒng)籌制度。

　　建立普通門診統(tǒng)籌基金，用于支付參保人的普通門診醫(yī)療費用。

　　門診特定病種制度、普通門診統(tǒng)籌制度由市社會保險行政部門另行制定。

　　第三十二條  以靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的參保人，發(fā)生符合計劃生育政策的生育，生育時連續(xù)參保繳費滿1年的，統(tǒng)籌基金按每次分娩1000元標(biāo)準(zhǔn)支付；連續(xù)參保繳費未滿1年的，統(tǒng)籌基金按每次分娩300元標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　已享受職工生育保險提供生育保障的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十三條  用人單位按規(guī)定為職工補繳基本醫(yī)療保險費的，基本醫(yī)療保險基金按以下規(guī)定支付待遇：

　　（一）補繳費用中應(yīng)劃入醫(yī)療保險個人賬戶的部分，在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥。

　　（二）補繳后核定新發(fā)生的醫(yī)療費用支付限額時，補繳時間段予以接續(xù)。同時，補繳時間段納入基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計計算。

　　（三）補繳后醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：

　　1.用人單位未按規(guī)定為職工辦理社會保險登記的，補繳費用到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付。

　　2.用人單位已按規(guī)定為職工辦理社會保險登記，但未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費，3個月內(nèi)（含3個月）辦理補繳的，補繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；超過3個月辦理補繳的，補繳費用到賬后次月新發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付，按國家、省有關(guān)規(guī)定可予延期繳費的情形除外。

　　靈活就業(yè)人員按規(guī)定補繳后的醫(yī)療保險待遇參照前款規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十四條  參保人的住院醫(yī)療費用自出院之日、門診醫(yī)療費用自費用發(fā)生之日起，2年內(nèi)未提出待遇申請的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十五條  參保人死亡的，其近親屬應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保人變動信息，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從死亡次月起停止其基本醫(yī)療保險待遇。

　　第三十六條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

　　（二）應(yīng)當(dāng)從生育保險基金中支付的。

　　（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　（五）在境外就醫(yī)的。

　　（六）國家、省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

　　醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第五章  基本醫(yī)療保險管理

　　第三十七條  市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與符合條件且愿意承擔(dān)本市醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）簽訂服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議進(jìn)行管理。

　　第三十八條  參保人在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。

　　參保人在市內(nèi)非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，除急診、搶救外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第三十九條  參保人市外就醫(yī)的，急診、搶救的醫(yī)療費用按照市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定由統(tǒng)籌基金予以支付。

　　非急診、搶救情形在市外發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。具體規(guī)定如下：

　　（一）因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付時，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按照市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例較市內(nèi)就醫(yī)降低2個百分點。門診特定病種費用按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。普通門診統(tǒng)籌費用不予支付。

　　（二）參保人因工作需要被派往異地，或退休異地定居的，可申請辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)。辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)后，其所發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用、門診特定病種費用，按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。普通門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個人使用。

　　（三）大學(xué)生在假期和休學(xué)、實習(xí)期間離開本市，因疾病在家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地就醫(yī)的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用、門診特定病種費用，返校后憑學(xué)校確認(rèn)其家庭所在地或?qū)嵙?xí)所在地的證明等資料，由統(tǒng)籌基金按照市內(nèi)就醫(yī)的規(guī)定予以支付。

　　第四十條  參保人未按本辦法第三十九條規(guī)定就醫(yī)，其市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用。住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按照市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例為60%。

　　（二）高額費用門診特定病種年度支付限額按市內(nèi)就醫(yī)處理，支付比例為50%。

　　（三）中額費用門診特定病種以及普通門診統(tǒng)籌費用不予支付。

　　參保人就醫(yī)管理具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第四十一條  參保人發(fā)生屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按照“以總額付費為主體，輔以按病種付費、按定額付費、按人頭付費、按項目付費等方式在內(nèi)的復(fù)合式結(jié)算方式”結(jié)算。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

　　第四十二條  參保人在基本醫(yī)療保險一檔、二檔之間轉(zhuǎn)換，中斷繳費時間不超過3個月的，計算醫(yī)療保險待遇支付限額時，其原檔的實際參保時間予以接續(xù)，但中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付，中斷繳費超過3個月，視為新參保。

　　參保人在基本醫(yī)療保險一檔、二檔之間轉(zhuǎn)換，停保的次月1日起停止享受原檔的醫(yī)療保險待遇，轉(zhuǎn)換后自參保繳費的次月1日起享受新檔的醫(yī)療保險待遇。

　　以學(xué)生和未成年人、城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保人，中斷繳費時間不超過3個月再繳費的，視為連續(xù)參保，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付；中斷繳費時間超過3個月視為新參保。

　　第四十三條  本辦法實施后，原醫(yī)療保險關(guān)系按以下規(guī)定處理：

　　（一）原本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為基本醫(yī)療保險一檔的參保繳費年限。

　　（二）原本市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為以職工身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保繳費年限。

　　（三）原本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保繳費年限。

　　（四）原本市未成年人醫(yī)療保險的參保繳費年限接續(xù)為以學(xué)生和未成年人身份參加基本醫(yī)療保險二檔的參保繳費年限。

　　第四十四條  流動就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)將基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入本市，其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加建立個人賬戶的職工醫(yī)療保險繳費年限，認(rèn)可為本市基本醫(yī)療保險一檔繳費年限；其在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加非建立個人賬戶的基本醫(yī)療保險繳費年限，認(rèn)可為本市基本醫(yī)療保險二檔的繳費年限，其中，非就業(yè)時的繳費年限不予認(rèn)可。

　　第四十五條  參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。參保人已經(jīng)在市外享受醫(yī)療保險待遇的，其醫(yī)療費用本市基本醫(yī)療保險基金不再支付。

　　第四十六條  單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評價體系。

第六章  法律責(zé)任

　　第四十七條  用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記、未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條  參保人在市外已享受職工醫(yī)療保險退休待遇或納入公費醫(yī)療管理，通過隱瞞事實等方式在本市參保的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)終止其基本醫(yī)療保險關(guān)系，責(zé)令其退回已享受的醫(yī)療保險待遇，并將其不誠信行為納入本市信用評價體系。

　　第四十九條  用人單位、參保人、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位或個人認(rèn)為市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的具體行政行為侵犯其合法權(quán)益，可向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核，也可依法向市人民政府申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第五十條  定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人以及基本醫(yī)療保險相關(guān)工作部門違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國社會保險法》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細(xì)則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。 

第七章  附則

　　第五十一條  本辦法所稱的社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。

　　第五十二條  根據(jù)廣東省實施珠中江陽區(qū)域一體化的要求，中山、江門、陽江等地與本市簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)視為本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第五十三條  根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求，需對繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做調(diào)整的，由市社會保險行政部門會同相關(guān)部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第五十四條  離休干部、建國前參加工作的老工人、一至六級殘疾軍人和人民警察、高層次人才等人群納入基本醫(yī)療保險管理后，其醫(yī)療保障辦法由市社會保險行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

　　第五十五條  本辦法自2016年7月1日起施行。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。