河府辦〔2018〕50號

各縣（區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：

　　    《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)2018年11月23日七屆50次市政府常務(wù)會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

河源市人民政府辦公室

2018年12月6日

河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章  總 則

　　第一條  為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，保障城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療待遇，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是指由政府組織、引導、支持，多方籌資，以住院統(tǒng)籌為主，以大病保險、普通門診統(tǒng)籌、特定病種門診補助為補充，以家庭為繳費單位自愿參加的基本醫(yī)療保障制度。

　　第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費相掛鉤、屬地管理，實行市級統(tǒng)籌、分級管理，統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理。

　　第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施范圍和對象，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外，具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、符合條件的非本市戶籍在校學生、新生兒、已取得居住證的常住人口(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民)。

　　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且按本辦法規(guī)定繳費的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)稱“參保人”。

　　第五條  各級政府負責本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，組織做好宣傳發(fā)動和參保繳費工作，落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機構(gòu)設(shè)置、人員編制以及經(jīng)費。

　　稅務(wù)部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的征收管理。建立稅務(wù)、財政、社保經(jīng)辦三方對賬制度。

　　市、縣區(qū)醫(yī)療保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，具體負責本辦法組織實施、監(jiān)督和指導。

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，努力滿足參保人醫(yī)療服務(wù)的基本需求，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩⒂行н\行提供基本保障。

　　發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、審計、扶貧、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當按各自職責協(xié)同實施本辦法。

第二章  基金籌集和管理

　　第六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；稹３青l(xiāng)居民醫(yī)?；鸩辉O(shè)個人賬戶。

　　第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓矗?/p>

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ死U納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。

　?。ǘ└骷壺斦a助資金。

　?。ㄈ├⑹杖?。

　?。ㄋ模┥鐣栀?。

　?。ㄎ澹┢渌戏ㄊ杖?。

　　第八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結(jié)合的籌資方式。

　　（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準按國家、省公布標準執(zhí)行。

　?。ǘ└骷壺斦a助資金按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ┐髮W生、中職技校學生和符合條件的在本市就讀的異地務(wù)工人員子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需財政補助資金按照學校隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排。具體按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條  鼓勵有條件的村（居）集體經(jīng)濟組織，對本村（居）居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給予個人繳費補助。

　　第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為自然年度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度繳費期以稅務(wù)部門公布的時間為準，參保人應(yīng)按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。具體征繳管理辦法由稅務(wù)部門另行制定。

　　特殊人群繳費：建檔立卡貧困人員、低保對象、重度一級或二級殘疾人、低收入家庭（指由市、縣區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人、特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童以及低收入重病患者等特殊人群，其個人繳費由政府全額資助。

　　第十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在征收過程中所需要的征收票據(jù)，統(tǒng)一由稅務(wù)部門負責提供。

　　第十二條  繳費期結(jié)束后，特殊群體（新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等）和特殊人群在當年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)。繳費標準按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費標準全額繳交。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費一經(jīng)繳費，不予退費。

　　第十三條  各級財政補助資金納入年度財政預(yù)算安排。市、縣區(qū)財政部門每年根據(jù)核定的參保人數(shù)，于9月底前將財政補助資金劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌財政專戶。

　　第十四條  完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險制度。具體辦法另行規(guī)定。

　　第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，?？顚Ｓ?，并按國家有關(guān)規(guī)定計息，實現(xiàn)保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。

　　第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諊?、省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行會計制度和財務(wù)管理制度，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)決算制度和內(nèi)部審計制度，并及時向社會公布基金的運行情況。

　　第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及其利息按有關(guān)規(guī)定免征稅費。

第三章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇

　　第十八條  參保人自繳費后的下一醫(yī)保年度內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

　　繳費期結(jié)束后，新生兒出生時其父母已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，新生兒在出生6個月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；新生兒出生時其父母沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工醫(yī)保，出生3個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。其他中途參保人員從繳費后的次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

　　未按規(guī)定繳交年度醫(yī)療保險費的，不得享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十九條  參保人實行定點就醫(yī)制度。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時發(fā)生的符合規(guī)定且超過住院起付標準的醫(yī)療費用，由個人、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定負擔。

　?。ㄒ唬┳≡浩鸶稑藴史謩e為市內(nèi)一級醫(yī)院250元、二級醫(yī)院350元、三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院1000元；符合分級診療轉(zhuǎn)診規(guī)定，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計算起付線。具體辦法另行制定。

　　參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：市內(nèi)一級醫(yī)院92%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院60%，市外醫(yī)院55%，非定點醫(yī)療機構(gòu)45%。

　　未經(jīng)批準自行轉(zhuǎn)院或自行到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例相應(yīng)降低10個百分點。

　?。ǘ┨乩ЧB(yǎng)人員、孤兒在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計住院起付標準，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例，一級醫(yī)院增加8個百分點，二級三級醫(yī)院增加10個百分點。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ艘虿“l(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谝粋€年度內(nèi)的最高支付限額為25萬元（含市內(nèi)外住院、普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察、一次性補助、城市公立醫(yī)院門診診查費等）。

　　第二十條  參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察、城市公立醫(yī)院門診診查費等醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇范圍。具體辦法另行規(guī)定。

　　第二十一條  下列項目可享受一次性補助：

　　（一）符合計劃生育政策分娩的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，自然分娩補助1500元、剖宮產(chǎn)補助3000元。分娩同時出現(xiàn)并發(fā)癥的，在享受一次性補助后仍可享受住院醫(yī)療保險待遇，合規(guī)醫(yī)療費用順產(chǎn)超過5000元、剖宮產(chǎn)超過10000元以上部分，免住院起付線進入醫(yī)療保險基金按比例支付。

　　（二）接受狂犬疫苗注射的，補助100元；注射狂犬免疫球蛋白的，按門診統(tǒng)籌規(guī)定報銷。

　　上述實際費用額低于補助標準的按實際費用額支付，高于補助標準的按補助標準支付。

　　第二十二條  參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應(yīng)待遇。屬于未參保年度的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第二十三條  參保人因就業(yè)等原因參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險期間，原則上優(yōu)先享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。發(fā)生醫(yī)療費用時，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費不滿6個月的，可選擇享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度最高支付限額以本年度內(nèi)最后一次就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保險種的最高支付限額為準，年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；虺擎?zhèn)職工基金支付的金額全部計入年度最高支付限額。

　　第二十四條  下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當由工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用。

　　（二）應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用。

　?。ㄈ?yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。

　?。ㄋ模┰趪饣蚋邸?、臺地區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療費用。

　?。ㄎ澹﹪?、省規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M用。

第四章  定點機構(gòu)管理

　　第二十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照國家有關(guān)規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。

　　第二十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標準范圍的費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。

　　第二十七條  加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算管理，系統(tǒng)推進按病種分值結(jié)算、按人頭付費、按床日付費、預(yù)付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛(wèi)生計生、發(fā)展改革等部門確定。

　　第二十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入實行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、分開核算”，由衛(wèi)生計生部門會同有關(guān)部門嚴格按國家、省有關(guān)規(guī)定切實加強管理。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項規(guī)定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結(jié)算公開”的原則，保障廣大居民的基本醫(yī)療權(quán)益。

　　第二十九條  參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接同參保人結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金、大病保險支付部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。參保人在市外、省外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按異地就醫(yī)結(jié)算辦法結(jié)算。

　　第三十條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理機構(gòu)和人員，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉(zhuǎn)院的，應(yīng)嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)在與社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人結(jié)算醫(yī)療費用時，應(yīng)同時向付費方提供有關(guān)醫(yī)療費用的相關(guān)資料。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應(yīng)征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照縣級以上發(fā)展改革部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)提供的超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務(wù)項目、收費標準，未經(jīng)縣級以上衛(wèi)生計生、發(fā)展改革部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術(shù)、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用結(jié)算制度，指定專人按時向當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)報送《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單》和參保人住院資料。社保經(jīng)辦機構(gòu)對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用或應(yīng)由居民自付的費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第三十一條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)組織衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。

　　市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門應(yīng)建立定點機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考評制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險結(jié)算資金中按5%的比例暫扣服務(wù)質(zhì)量考評金。服務(wù)質(zhì)量考評金根據(jù)年度考評結(jié)果給予返還或扣減，扣減的服務(wù)質(zhì)量考評金留基金使用。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)實行醫(yī)療保險信息化管理，與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，并實時上傳診療服務(wù)收費等信息。

　　第三十二條  參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社?？ǎ?。未辦理社保卡前，參保人憑身份證或戶口簿到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。辦理社?？ê螅瑓⒈Ｈ藨{社?？ň歪t(yī)。

　　第三十三條  實施分級診療制度。參保人因定點醫(yī)療機構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由各定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，具體辦法另行制定。

　　參?；颊呶窗匆?guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法第十九條規(guī)定報銷。

　　第三十四條  參?；颊邚拈T診直接轉(zhuǎn)入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應(yīng)當采用，定點醫(yī)療機構(gòu)不得要求參保患者重復檢查。

　　第三十五條  參保患者未達到臨床治愈標準的，定點醫(yī)療機構(gòu)不得強迫出院；達到臨床治愈標準的，不得冠名其他疾病轉(zhuǎn)到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)?；?。

　　第三十六條  參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第三十七條  醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保患者的醫(yī)療費用進行檢查、審核時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供相關(guān)資料及賬目清單。

第五章  附 則

　　第三十八條  參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)和承辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)機構(gòu)，醫(yī)療保險費征收機構(gòu)、財政部門、醫(yī)療保險行政部門、基金監(jiān)督部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員等，違反法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等有關(guān)規(guī)定承擔責任。

　　第三十九條 探索建立基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責任追溯。

　　第四十條  因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由當?shù)卣y(tǒng)籌解決。

　　第四十一條 大病保險通過公開招標確定服務(wù)好、信譽高、賠付合理的商業(yè)保險公司承保，市醫(yī)療保障部門作為投保人與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責和被保險人權(quán)利及違約處理等事項。

　　第四十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算，不得從基金中提取管理費。

　　第四十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據(jù)國家、省、市要求及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支等情況，報市政府適時進行調(diào)整。

　　第四十四條  市醫(yī)療保障部門根據(jù)本辦法制定相關(guān)管理辦法。

　　第四十五條  本辦法自2019年1月1日起執(zhí)行，有效期5年，《河源市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（河源市人民政府令第1號）、《河源市人民政府辦公室關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》（河府辦〔2015〕31號）同時廢止。