河府〔2018〕31號

各縣（區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位： 

　　現(xiàn)將修訂后的《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

河源市人民政府 

2018年5月25日

河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

第一章  總則 

　　第一條  為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進經濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關規(guī)定，結合實際，制定本規(guī)定。 

　　第二條  職工醫(yī)保制度的原則： 

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險水平與我市經濟社會發(fā)展水平相適應原則； 

　?。ǘ┞毠めt(yī)保實行屬地管理原則； 

　?。ㄈ┞毠めt(yī)?；饘嵭小耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”原則； 

　?。ㄋ模┞毠めt(yī)保實行市級統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。 

　　第三條  市人力資源社會保障局負責全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市、縣（區(qū)）社保經辦機構具體承辦職工醫(yī)保工作。 

　　市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管部門應當配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經營行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務需要。 

　　縣（區(qū)）人力資源社會保障局負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保工作。 

　　市、縣（區(qū)）發(fā)展改革、財政、審計、工商等部門按照各自職責，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。 

　　職工醫(yī)保費征收部門應認真履行征收職責，確保完成職工醫(yī)保費的征收任務。 

　　第四條  各級政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)?；鹫骷歪t(yī)療保險待遇給付，職工醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r，由市、縣（區(qū)）政府統(tǒng)籌解決。 

　　第五條  職工醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)療保險待遇按國家規(guī)定免征稅費。 

第二章  職工醫(yī)保類型、參保范圍與對象 

　　第六條  職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、大病保險和補充醫(yī)療保險。 

　　第七條  職工醫(yī)保是強制性社會保險。本市行政區(qū)域內的機關、事業(yè)、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應當按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保。 

　　用人單位的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶和本市戶籍靈活就業(yè)人員及社會申辦退休人員可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險。 

　　在本市辦理就業(yè)登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。 

　　失業(yè)人員在領取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。 

　　辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工應當參加統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險。 

　　第八條  依照有關規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當?shù)卣畮椭鉀Q。 

第三章  職工醫(yī)?；鸬幕I集和管理 

　　第九條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來源： 

　?。ㄒ唬┯萌藛挝缓蛥⒈Ｈ藛T繳納的職工醫(yī)保費（扣除劃入個人賬戶后資金）； 

　?。ǘ┗鹄⑹杖?； 

　?。ㄈ{金； 

　?。ㄋ模┑胤截斦a貼； 

　  （五）其他收入。 

　　第十條   用人單位應當自成立之日起30日內，到所屬的社保費征收部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項發(fā)生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到所屬的社保費征收部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。 

　　用人單位應當按規(guī)定如實向社保費征收部門申報參保人數(shù)和繳費工資。 

　　第十一條  用人單位及其職工應當按時足額繳納職工醫(yī)保費；職工繳納的職工醫(yī)保費由用人單位在職工本人工資中代為扣繳。任何單位和個人無權減免應繳納的職工醫(yī)保費。 

　　第十二條  用人單位、參保人員應于每月月底前繳納當月的職工醫(yī)保費，次月享受職工醫(yī)保待遇；當月未繳納職工醫(yī)保費的，次月起停止享受職工醫(yī)保待遇。參保情況發(fā)生變動時，須在當月25日前到社保費征收部門辦理變動手續(xù)。因未及時繳納職工醫(yī)保費，造成參保人員無法享受職工醫(yī)保待遇的，由用人單位或參保人員負責。 

　　第十三條  停產、半停產企業(yè)的在職職工、領取失業(yè)保險金期滿的本市城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員可轉為按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)?；虬闯青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，原有繳費年限與享受職工醫(yī)保待遇掛鉤。 

　　第十四條  職工醫(yī)保費繳費標準： 

　?。ㄒ唬?綜合基本醫(yī)療保險的繳費標準為：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納。在推進供給側結構性改革期間，除機關事業(yè)單位、社會團體外，其他用人單位按職工月平均工資總額的5.5%逐月繳納。 

　　職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計征，職工月平均工資總額高于全市上年度在崗職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫(yī)保費。 

　　個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。 

　?。ǘ┳≡夯踞t(yī)療保險以全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費基數(shù)，繳費比例為5.5%，全部由個人繳費（選擇參加綜合基本醫(yī)療保險費的，按前款規(guī)定繳費）。 

　?。ㄈ┦I(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，單位繳費部分按6.5%、個人繳費部分按2％計征醫(yī)保費，全部從失業(yè)保險基金中列支。 

　?。ㄋ模┺k理傷殘退休手續(xù)的工傷職工，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，單位繳費部分按6.5%計征醫(yī)保費，全部從工傷保險基金中列支。 

　　（五）參加職工醫(yī)保的，必須參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險費繳費標準按市社保局與承保商業(yè)保險公司簽訂的協(xié)議保費標準確定。 

　　在領取失業(yè)保險金期間，失業(yè)人員補充醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費。 

　　無雇工的個體工商戶、本市戶籍靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員的補充醫(yī)療保險費，全部由個人繳納。 

　?。┯萌藛挝焕U納的職工醫(yī)保費按原經費渠道列支。職工個人繳納的職工醫(yī)保費在個人所得稅前列支。

　?。ㄆ撸﹨⒓勇毠めt(yī)保的公務員、參照公務員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），可按有關規(guī)定享受國家公務員醫(yī)療補助，具體辦法另行制定。 

　　（八）其他非參照公務員管理單位和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員）和企業(yè)按本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補助，用于本單位參保人員的醫(yī)療補助。企業(yè)醫(yī)療補助費在職工工資總額4%以內的部分，可從成本中列支。企業(yè)醫(yī)療補助標準由企業(yè)根據(jù)籌資情況自行確定。 

　　第十五條  職工醫(yī)保繳費年限： 

　?。ㄒ唬└鶕?jù)《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定，結合實際，達到法定退休年齡在我市社保經辦機構辦理領取養(yǎng)老保險待遇的參保人，以及不在社保經辦機構領取待遇的機關事業(yè)單位、社會團體參保人，參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計男職工30年（含30年）、女職工25年（含25年）以上（包括補充醫(yī)療保險，下同）的，可以不用繳費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。 

　　（二）參加綜合基本醫(yī)療保險的參保人員達到法定退休年齡時，而職工醫(yī)保累計實際繳費年限未達到最低繳費年限的，用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費；或由用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資的6.5%按月繳納，直至規(guī)定的最低繳費年限；在推進供給側結構性改革期間，除機關事業(yè)單位、社會團體外，其他用人單位按我市上年度在崗職工月平均工資的5.5%按月繳納，直至規(guī)定的最低繳費年限。 

　?。ㄈ﹨⒓幼≡夯踞t(yī)療保險的無雇工的個體工商戶和本市戶籍靈活就業(yè)人員以及社會申辦退休人員達到領取養(yǎng)老金條件時，若基本醫(yī)療保險繳費年限未達到最低繳費年限的，須按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費，或按全市上年度在崗職工月平均工資的5.5％按月繳費，直至規(guī)定的最低繳費年限。 

　　 （四）國有企業(yè)經批準實施改組轉制、整體轉讓、關閉破產或其他形式實施退出安置的職工按以下方式繳納醫(yī)療保險費： 

　　    1．退休人員由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費； 

　　2.距法定退休年齡5年以內的職工，先由單位和職工按全市上年度在崗職工月平均工資為月繳費工資標準，并按年遞增10%的幅度一次性繳納至達到法定退休年齡，再由用人單位繼續(xù)按年遞增10%的幅度一次性補繳所缺年限的醫(yī)療保險費。 

　　    （五）用人單位或退休職工在躉繳或按月繳交基本醫(yī)療保險費時，同時躉繳或按月繳交補充醫(yī)療保險費。躉繳補充醫(yī)療保險費的標準按躉繳當年規(guī)定的標準并按年遞增10%的幅度繳交。 

　　由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休職工可參照前款規(guī)定躉繳或按月繳交補充醫(yī)療保險費。 

　　退休職工躉繳的補充醫(yī)療保險費按年度支付完畢后，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。 

　　上述退休職工退休前參加綜合基本醫(yī)療保險達不到規(guī)定最低繳費年限的，必須一次性補繳所缺年限的綜合基本醫(yī)療保險費后才可享受退休職工綜合基本醫(yī)療保險待遇，補繳標準按本條第二款規(guī)定執(zhí)行。 

　　參保人退休后享受住院基本醫(yī)療保險待遇的，其達到法定退休年齡前在不同時段參加不同險種（綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、原外資企業(yè)職工住院基本醫(yī)療保險)的基本醫(yī)療保險年限可合并計算。 

　　第十六條  職工醫(yī)保費由社保費征收部門按月征收。 

　　第十七條  用人單位、參保人員按月繳納職工醫(yī)保費確有困難的，經縣級以上社保費征收部門批準，可以緩期繳納，但緩繳期不得超過3個月。 

　　經批準緩繳醫(yī)療保險費的，緩繳期滿后補繳所欠醫(yī)療保險費和利息的，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；緩繳期滿未補繳或未申請緩繳或申請緩繳未獲批準的用人單位，從欠繳的次月起暫停支付其單位全部參保人員的醫(yī)療保險費用（含退休人員），欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負擔；待補繳欠費和滯納金或利息后，則補記個人賬戶和補記繳費年限；補繳后同時再續(xù)繳的，從次月起可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。 

第四章  職工醫(yī)保待遇 

　　第十八條  參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察的醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保待遇范圍。具體辦法另行制定。 

　　第十九條  參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在起付標準以上的部分，由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。 

　　起付標準按市內醫(yī)院等級和市外醫(yī)院確定，市內一級醫(yī)院250元、二級醫(yī)院350元、三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院（不分醫(yī)院級別，下同）1000元。起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人自負。符合分級診療轉診規(guī)定，并辦理轉診轉院手續(xù)的，住院患者可以連續(xù)計算起付線。具體辦法另行制定。 

　　第二十條  參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，職工醫(yī)?；鹪谝粋€年度內的最高支付限額為45萬元（含市內外住院、普通門診、門診特定病種、急診搶救和留院觀察）。 

　　第二十一條  參保人因病住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按就醫(yī)地點、醫(yī)院級別等不同，享受相應的職工醫(yī)保待遇。 

　　（一）參加綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險的職工連續(xù)繳費滿6個月以上（含6個月），在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構或經批準轉院到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為一級醫(yī)院92%，二級、三級醫(yī)院85%，市外住院80%。 

　　未經批準自行轉院或自行到定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊槭袃纫患夅t(yī)院72%，二級、三級醫(yī)院65%；市外醫(yī)院60%。到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或參保繳費不滿6個月的，職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%（不分醫(yī)院級別）。 

　?。ǘ﹨⒈Ｈ耍ê诵荩┰诋惖亻L期居住的，可選擇居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構1—3間，并在參保所在地社保經辦機構辦理登記備案后，作為其因病住院的定點醫(yī)院。該類參保人患病需住院的，可在其選定的定點醫(yī)院住院治療，并在2個工作日內告知參保所在地社保經辦機構登記備案，否則，按市外住院處理。 

　　第二十二條 建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險制度。具體辦法另行制定。 

　　第二十三條 參保人（連續(xù)繳費滿6個月以上，含6個月）當年每次發(fā)生的，符合分級轉診規(guī)定和“三個目錄”的合規(guī)住院費用（含起付線、個人自付），經基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，實際報銷比例不足73%的，不足部分由補充醫(yī)療保險支付；超過基本醫(yī)療保險或基本醫(yī)療保險和大病保險最高支付限額的部分，由補充醫(yī)療保險基金支付73%。補充醫(yī)療保險基金在一個年度內最高支付限額為57萬元。 

　　第二十四條  參保人參加綜合基本醫(yī)療保險的，建立個人賬戶。 

　　（一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；36周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.2%劃入；46周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的1.5%劃入；退休人員按全市上年度在崗職工月平均工資的3.5%劃入。 

　?。ǘ﹤€人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母或子女所發(fā)生的下列費用： 

　　1．在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用，到定點零售藥店購藥所發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用； 

　　2．健康體檢和預防接種疫苗費用。 

　　（三）職工醫(yī)保個人賬戶屬于個人所有，可以結轉使用，但不得提取現(xiàn)金；參保職工死亡的，其個人賬戶資金可以繼承，無繼承人或者繼承人放棄繼承的個人賬戶資金轉入統(tǒng)籌基金；參保人員異地調動工作單位的，其個人賬戶余額隨之轉到調入單位所在地的醫(yī)保部門，無法結轉的，個人賬戶余額一次性發(fā)給本人。   

　　第二十五條  參加住院基本醫(yī)療保險的參保人以及由政府資助參加住院基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休職工，不建立個人賬戶。 

第五章  定點機構管理 

　　第二十六條  職工醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點機構）協(xié)議管理制度。社保經辦機構依照國家有關規(guī)定，與定點機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任。 

　　第二十七條　職工醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項目及醫(yī)療服務設施范圍、醫(yī)用材料目錄和支付標準，按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行；超出目錄和標準范圍的費用，職工醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。市內定點醫(yī)療機構自行配制的治療性藥物或制劑，須報市食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革部門批準，報市人力資源社會保障部門同意認可后，可作為職工醫(yī)保用藥，并限于本院使用，不能流入市場。 

　　第二十八條  加強職工醫(yī)保基金預算管理，系統(tǒng)推進按病種分值結算、按人頭付費、按床日付費、預付等復合型付費方式改革，推進支付方式科學化、精細化、標準化管理。具體項目標準由市人力資源社會保障部門會同財政、衛(wèi)生計生、發(fā)展改革等部門確定。 

　　第二十九條  定點醫(yī)療機構的業(yè)務收入實行“總量控制、結構調整、分開核算”，由衛(wèi)生計生部門會同有關部門嚴格按國家、省有關規(guī)定切實加強管理。各定點醫(yī)療機構要嚴格遵守職工醫(yī)保各項規(guī)定和管理辦法，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、結算公開”的原則，保障廣大職工的基本醫(yī)療權益。 

　　第三十條  參保人在市內定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，屬個人自付部分，由醫(yī)院直接同參保人結算；屬統(tǒng)籌基金、大病保險和補充醫(yī)療保險支付部分，由社保經辦機構與醫(yī)院按規(guī)定進行結算。參保人在市外、省外定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按異地就醫(yī)結算辦法結算。 

　　第三十一條  定點機構應配備相應的職工醫(yī)保管理機構和人員，負責職工醫(yī)保的相關工作。 

　　定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應嚴格按職工醫(yī)保規(guī)定提供基本醫(yī)療服務，并接受病人的監(jiān)督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。定點醫(yī)療機構在與社保經辦機構和參保人結算醫(yī)療費用時，應同時向付費方提供有關醫(yī)療費用的明細清單。定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。 

　　定點醫(yī)療機構應嚴格按照縣級以上發(fā)展改革部門核定的收費項目和標準收費。違反規(guī)定收取的費用，社保經辦機構和參保人有權拒付。 

　　定點醫(yī)療機構提供的超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的服務項目、收費標準，未經縣級以上衛(wèi)生計生、發(fā)展改革部門批準和人力資源社會保障部門許可的新技術、新項目發(fā)生的醫(yī)療費用，社保經辦機構不予支付。 

　　定點醫(yī)療機構應健全職工醫(yī)保費用結算制度，指定專人按時向當?shù)厣绫＝涋k機構報送《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算單》和參保人住院資料。社保經辦機構對每位出院者的醫(yī)療費用進行審核，凡屬職工醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費用或應由職工自付的費用，社保經辦機構不予報銷。 

　　第三十二條  市、縣（區(qū)）人力資源社會保障部門應組織衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門和社保經辦機構，對定點機構執(zhí)行職工醫(yī)保制度情況進行監(jiān)督、檢查和考評。 

　　市、縣（區(qū)）人力資源社會保障部門應建立定點機構服務質量考評制度，社保經辦機構應在定點機構基本醫(yī)療保險結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金。服務質量考評金根據(jù)年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金應及時上繳財政專戶，實行“收支兩條線”管理。上繳財政專戶的服務質量考評金可用于對定點機構檢查、考評的工作經費等。 

　　定點機構應實行醫(yī)療保險信息化管理，與當?shù)厣绫＝涋k機構聯(lián)網，并實時上傳診療服務收費等信息。 

　　第三十三條  參保人參保后憑身份證到各銀行辦理河源市社會保障卡（以下簡稱社保卡）。未辦理社保卡前，參保人憑身份證或戶口簿到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。辦理社?？ê螅瑓⒈Ｈ藨{社?？ň歪t(yī)、購藥。 

　　第三十四條  實施分級診療制度。參保人因定點醫(yī)療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要轉院治療的，由各定點醫(yī)療機構按規(guī)定辦理轉診手續(xù)，具體辦法另行制定。 

　　參?；颊呶窗匆?guī)定辦理轉診轉院手續(xù)，住院發(fā)生的醫(yī)療費用按本規(guī)定第二十一條規(guī)定報銷。 

　　第三十五條  參?；颊邚拈T診直接轉入住院的，在當次門診所做的各項檢查，住院時應當采用，不得要求參保患者重復檢查。 

　　第三十六條  參?；颊呶催_到臨床治愈標準的，定點醫(yī)療機構不得強迫出院；達到臨床治愈標準的，不得冠名其他疾病轉到另外的科室繼續(xù)套取醫(yī)保基金。 

　　第三十七條  參?；颊叱鲈簬幜繛榧毙圆〔怀^3天；慢性病不超過7天；出院帶檢查、理療項目發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 

　　第三十八條  醫(yī)療保險定點零售藥店不得出售假藥、劣藥，嚴禁以物代藥等騙取醫(yī)療保險基金的違法違規(guī)行為。 

　　第三十九條  人力資源社會保障部門和社保經辦機構對參保患者的醫(yī)療費用進行檢查、審核時，定點機構應當提供相關資料及賬目清單。 

第六章  附 則 

　　第四十條 用人單位、參保人、醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構和承辦社會保險業(yè)務的商業(yè)機構，社會保險費征收機構、財政部門、社會保險行政部門、基金監(jiān)督部門、社會保險經辦機構及其工作人員等，違反社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章的，按照《中華人民共和國社會保險法》《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等有關規(guī)定承擔責任。 

　　 第四十一條  探索建立基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評價和動態(tài)準入退出機制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預警、事后審核和責任追溯。 

　　 第四十二條  因自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由當?shù)卣y(tǒng)籌解決。

　　 第四十三條  大病保險、補充醫(yī)療保險通過公開招標確定服務好、信譽高、賠付合理的商業(yè)保險公司承保，市社保局作為投保人與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方職責和被保險人權利及違約處理等事項。 

　　第四十四條  社保經辦機構要建立職工醫(yī)保基金預決算制度和內部審計制度，自覺接受同級財政、人力資源社會保障、審計等部門和社會的監(jiān)督。 

　　第四十五條  職工醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位均不得擠占挪用。社保經辦機構開展職工醫(yī)保所需經費，列入同級財政預算，不得從基金中提取管理費。 

　　第四十六條  職工醫(yī)保籌資標準和支付標準由市人力資源社會保障局根據(jù)職工醫(yī)?；鹗罩У惹闆r，報市政府適時進行調整。 

　　第四十七條  市人力資源社會保障局根據(jù)本規(guī)定制定相關管理辦法。 

　　第四十八條  本規(guī)定自2018年7月1日起執(zhí)行，有效期5年。河府〔2013〕23號文同時廢止。