印發(fā)中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

中府〔2010〕52號

火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位：

　　現(xiàn)將《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

中山市人民政府

二○一○年四月十三日

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章  總  則

　　第一條  為建立健全我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工及其他社會成員的基本醫(yī)療待遇，根據(jù)國家、省有關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  社會醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行多層次保障制度。社會醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)層次，參保人在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可選擇參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人在參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。有關(guān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。

　　第三條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、其他經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱用人單位），以及用人單位職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民（不含職工，下同）、各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。

　　本市戶籍應(yīng)征服兵役的人員暫不按本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第四條  市人力資源和社會保障部門行使基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理職能，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇給付等業(yè)務(wù)。

　　市財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、工商、審計(jì)、民政、農(nóng)業(yè)、教育等部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循建立全民醫(yī)療保障體系的原則；堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”的原則；堅(jiān)持用人單位及個(gè)人繳費(fèi)與集體扶持及政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對等的原則。

　　第六條  本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；本市戶籍的城鄉(xiāng)居民及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和管理

　　第七條  設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　?。ㄈ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；

　?。ㄋ模┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；

　?。ㄎ澹┥鐣柚馁Y金；

　　（六）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他收入。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)置個(gè)人醫(yī)療賬戶。

　　第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，用人單位及參保人分別按以下比例逐月繳納：

　　（一）用人單位按繳費(fèi)基數(shù)2％的比例繳納，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)0.5％的比例繳納；

　　（二）以個(gè)人身份參保的本市戶籍靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)基數(shù)2.5%的比例繳納；

　?。ㄈ┏皟深惾巳褐獾谋臼袘艏青l(xiāng)居民個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)1.5%的比例繳納，市、鎮(zhèn)區(qū)兩級財(cái)政再各按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%對當(dāng)月參保繳費(fèi)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民進(jìn)行補(bǔ)貼；

　?。ㄋ模└黝惾罩聘叩葘W(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)1.5%的比例繳納，并根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級政府財(cái)政按繳費(fèi)基數(shù)1.0%給予補(bǔ)貼。納入扶貧助學(xué)范圍內(nèi)的學(xué)生，由市扶貧助學(xué)基金對個(gè)人繳費(fèi)部分補(bǔ)助50%。

　　第九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

　　第十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、職工工資增長、醫(yī)療消費(fèi)水平以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況，由市人力資源和社會保障部門提出方案，報(bào)請市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十一條  任何單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)?shù)降囟惒块T辦理社會保險(xiǎn)登記及繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位與職工建立勞動(dòng)關(guān)系即應(yīng)當(dāng)為其辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第十二條  用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，在資產(chǎn)清算時(shí)，應(yīng)當(dāng)保證清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金。對所屬退休人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法有關(guān)規(guī)定為其一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　分立、合并（兼并）后的用人單位承擔(dān)被分立、被合并（兼并）單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)義務(wù)。

　　第十三條  參加失業(yè)保險(xiǎn)的參保人失業(yè)后，在按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，屬用人單位繳納的部分從失業(yè)保險(xiǎn)基金賬戶中劃轉(zhuǎn)，屬個(gè)人繳納的部分從領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中代收代繳。

　　第十四條  城鎮(zhèn)職工由所在用人單位負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)；本市戶籍城鄉(xiāng)居民以家庭戶為參保單位（靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

　　第十五條  市、鎮(zhèn)區(qū)財(cái)政部門應(yīng)將本級財(cái)政承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼納入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，并按時(shí)統(tǒng)一劃入市社會保險(xiǎn)財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金專戶。實(shí)行一級財(cái)政管理體制的鎮(zhèn)區(qū)，屬市財(cái)政補(bǔ)貼的份額由鎮(zhèn)區(qū)財(cái)政承擔(dān)。

　　第十六條  各鎮(zhèn)政府（區(qū)辦事處）或參保單位可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，對個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼。

　　低保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”（指無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金支付，農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)。低保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”和農(nóng)村五保戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)區(qū)按參保人數(shù)補(bǔ)貼到村（社區(qū)）。

　　第十七條  用人單位參保人達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡時(shí)，按以下方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

　?。ㄒ唬┲鹪吕U納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)方式。

　　1、參保人達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡，但未能按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍參保人，按本市戶籍城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)方式逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　2、參保人達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡，在我市辦理了養(yǎng)老保險(xiǎn)繼續(xù)繳費(fèi)的非本市戶籍參保人，按繳費(fèi)基數(shù)2.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　3、屬行政事業(yè)單位編制內(nèi)的退休人員，經(jīng)市財(cái)政局批準(zhǔn)、市社會保險(xiǎn)基金管理局備案，由所在單位按繳費(fèi)基數(shù)2.5%的比例逐月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（二）一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)方式。

　　參保人達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡，并按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，由所在用人單位按其退休當(dāng)年度的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例及基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)為繳費(fèi)月份，一次性全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 

　　達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡，并按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，可申請由逐月繳納方式轉(zhuǎn)為一次性繳納，按提出申請當(dāng)年度的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例及申請辦理一次性繳費(fèi)當(dāng)月參保人年齡相對應(yīng)的基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)為繳費(fèi)月份，一次性全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十八條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按現(xiàn)行財(cái)政體制及國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。

　　第十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市財(cái)政專戶管理，專款專用。退休人員一次性繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)建賬，并按參保人年齡相對應(yīng)的基本養(yǎng)老待遇中個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)發(fā)月數(shù)，逐月平均劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。

　　任何單位和個(gè)人不得貪污、挪用、截留和侵占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，依法追究其行政、法律責(zé)任。

　　第二十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其營運(yùn)收益、基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇，按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。

第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十一條  參保人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自繳費(fèi)月的次月1日起，享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳費(fèi)月的次月1日起，不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余與醫(yī)療消費(fèi)水平等情況，由市人力資源和社會保障部門提出調(diào)整方案，報(bào)請市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第二十三條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，按規(guī)定享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇和生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

　　第二十四條  住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　?。ㄒ唬┳≡浩鸶额~標(biāo)準(zhǔn)。參保人每次住院需自付住院起付額標(biāo)準(zhǔn)以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費(fèi)用。住院起付額標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)院600元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1000元，市外定點(diǎn)醫(yī)院1200元。

　?。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例。參保人因病住院發(fā)生超過住院起付額標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)保費(fèi)用，在市內(nèi)一、二級定點(diǎn)醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%、個(gè)人自付10%；在市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院住院的，1萬元以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%、個(gè)人自付20%，1萬元以上部分的醫(yī)保費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%、個(gè)人自付15%；轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，1萬元以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付78%、個(gè)人自付22%，1萬元以上部分的醫(yī)保費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付83%、個(gè)人自付17%。

　?。ㄈ┠甓壤塾?jì)支付限額。參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的，住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額為2.5萬元；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上的，住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額為10.5萬元。

　　參保人在一個(gè)社保年度內(nèi)，不論一次或多次住院治療，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付不能超過年度累計(jì)支付限額?？缟绫Ｄ甓茸≡旱?，按出院日期的社保年度核定年度累計(jì)支付限額。

　　第二十五條  特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

　　參保人因患慢性腎功能衰竭在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行透析治療和腎移植、骨髓移植術(shù)后服用抗排斥藥物所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，每3個(gè)月累計(jì)一次，按本辦法規(guī)定的市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院住院起付額標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例，以住院方式進(jìn)行結(jié)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的累計(jì)費(fèi)用部分在參保人住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額中予以扣減，超過住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額的部分，由參保人個(gè)人自付。

　　第二十六條  生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。

　　符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用，按以下定額標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：流產(chǎn)的，一次性支付300元；引產(chǎn)的，一次性支付1500元；經(jīng)產(chǎn)道分娩的，一次性支付3000元；剖宮產(chǎn)或多胞胎的（含多胞胎剖宮產(chǎn)），一次性支付4000元。

　　參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿6個(gè)月的，不能享受生育醫(yī)療待遇；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，按以上定額標(biāo)準(zhǔn)的30%支付；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月的，按以上定額標(biāo)準(zhǔn)的100%支付。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

　　第二十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位）管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)市人力資源和社會保障部門審查，取得社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營資格和取得工商行政管理部門營業(yè)執(zhí)照，并經(jīng)市人力資源和社會保障部門審查，取得社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

　　第二十八條  有意提供社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向市人力資源和社會保障部門提出申請，由市人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門審查，經(jīng)審查符合條件的，由市人力資源和社會保障部門核發(fā)定點(diǎn)資格證書，并向社會公布。

　　第二十九條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與獲得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任與義務(wù)，并核發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌，協(xié)助其開展有關(guān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　第三十條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法和服務(wù)協(xié)議的有關(guān)規(guī)定和約定，對社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行不定期檢查、專項(xiàng)檢查和定期檢查。

　　第三十一條  參保人憑本人社會保障卡在社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位就醫(yī)或購藥，并憑本人社會保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　第三十二條  參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院診治的，應(yīng)由具有轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院診治，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定予以支付。參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到市外定點(diǎn)醫(yī)院診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合轉(zhuǎn)院條件的，按本辦法規(guī)定的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用的70%予以支付，其余30%由參保人個(gè)人自費(fèi)；自行到市外非營利性醫(yī)院診治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合轉(zhuǎn)院條件的，按本辦法規(guī)定的實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用的50%予以支付，其余50%由參保人個(gè)人自費(fèi)。

　　第三十三條  長期駐市外工作或異地居住的參保人，可選擇當(dāng)?shù)?所社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為本人就醫(yī)地點(diǎn)，并到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。參保人因病發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，可持有關(guān)資料到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

　　第三十四條  參保人到市外出差、探親等期間患急性病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可持有關(guān)資料到市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

　　第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍由國家、省、市制定的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等目錄確定。

第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督

　　第三十六條  市社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用。

　　第三十七條  市審計(jì)部門依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會計(jì)、統(tǒng)計(jì)和審計(jì)等管理制度。

　　第三十八條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位和參保人，有責(zé)任共同維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取等違法行為的發(fā)生。市人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門應(yīng)按各自職責(zé)對市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位和參保人進(jìn)行監(jiān)督。

　　第三十九條  參保單位應(yīng)告知參保人有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況，接受參保人的監(jiān)督。凡符合參保條件的人員，參保單位應(yīng)當(dāng)為其辦理參保手續(xù)。

　　第四十條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行公開辦事制度，定期聽取參保單位、參保人、社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位的意見，定期向社會公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

　　第四十一條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核查參保單位職工名冊、工資發(fā)放表等有關(guān)資料；檢查社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位在提供醫(yī)療服務(wù)過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情況；核查醫(yī)療處方、診療報(bào)告單、費(fèi)用收據(jù)等原始資料中與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的資料；查閱與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的病歷資料。

第六章  獎(jiǎng)  懲

　　第四十二條  對嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、工作成績顯著的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位及其工作人員，由市人力資源和社會保障部門予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第四十三條  用人單位未按本辦法規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)的，由市人力資源和社會保障部門責(zé)令其限期改正，并按有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。

　　第四十四條  用人單位拒繳、拖欠或少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或少報(bào)漏報(bào)繳費(fèi)人數(shù)的，由地稅部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，用人單位應(yīng)當(dāng)在通知書送達(dá)之日15日內(nèi)繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期不繳納的，自欠繳之日起按日計(jì)收應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的0.2%作為滯納金。所屬職工在此期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，由用人單位按本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

　　第四十五條  用人單位違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回經(jīng)濟(jì)損失，并報(bào)市人力資源和社會保障部門按照有關(guān)法律、法規(guī)予以處理。

　　第四十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回，并報(bào)市人力資源和社會保障部門按騙取金額的1倍以上3倍以下處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，可停止其為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第四十七條  定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回，并報(bào)市人力資源和社會保障部門按違規(guī)金額的1倍以上3倍以下處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛉∠c(diǎn)零售藥店資格；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第四十八條  參保人違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令返還，并報(bào)市人力資源和社會保障部門按騙取金額的1倍以上3倍以下處以罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　第四十九條  市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市人力資源和社會保障部門責(zé)令其改正，并按有關(guān)規(guī)定給予處分；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。 

第七章  附  則

　　第五十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度是指當(dāng)年7月1日至次年6月30日。每月1日至25日為當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)時(shí)間。

　　第五十一條  計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照“四舍五入”原則，取整至元。

　　第五十二條  本辦法所稱醫(yī)保費(fèi)用，是指納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等目錄內(nèi)，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用；參保單位是指已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、家庭戶或?qū)W校。

　　第五十三條  參保人中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)，重新參保繳費(fèi)的，視為連續(xù)參保；中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上，重新參保繳費(fèi)的，視為重新參保，連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間自繳費(fèi)之日重新計(jì)算。

　　第五十四條  本市戶籍嬰兒出生3個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，允許其補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間所發(fā)生的符合報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用，按本辦法規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付。

　　第五十五條  在社保年度內(nèi)參保單位及參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，提取5%作為市基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金，市基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的20%；各級財(cái)政補(bǔ)貼部分，納入市社會保險(xiǎn)財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，市社會保險(xiǎn)財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的具體使用辦法由市財(cái)政部門會同市人力資源和社會保障部門另行制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第五十六條  本辦法實(shí)施前已辦理一次性繳納原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)的退休人員，可不再按本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按本辦法規(guī)定享受年度累計(jì)支付限額最高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　本辦法實(shí)施后辦理一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)手續(xù)的退休人員，從繳費(fèi)到賬的次月起，按本辦法規(guī)定享受年度累計(jì)支付限額最高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第五十七條  本辦法實(shí)施前已參加我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)且未中斷繳費(fèi)的參保人，其連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間視為本辦法規(guī)定的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。

　　第五十八條  因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)事件等因素造成急、危、重病人急增，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以支付救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由市政府協(xié)調(diào)解決。

　　第五十九條  本辦法實(shí)施后，原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第六十條  離休人員和1至6級革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇，不列入本辦法管轄范圍，其醫(yī)療待遇按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十一條  市人力資源和社會保障部門根據(jù)本辦法制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則、社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位管理辦法、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等配套文件，向社會公布后執(zhí)行。

　　第六十二條  除另有規(guī)定外，本辦法所稱“以上”、“滿”含本數(shù)，“以下”、“不滿”、“以內(nèi)”不含本數(shù)。

　　第六十三條  本辦法自2010年6月1日起施行。《印發(fā)中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法等三個(gè)文件的通知》（中府〔1998〕104號）、《關(guān)于開征社會生育保險(xiǎn)的復(fù)函》（中府辦函〔1998〕5號）、《關(guān)于黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位婦女生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理的通知》（中衛(wèi)〔1999〕75號）、《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法（試行）》（中府〔1999〕101號）、《中山市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（中府〔2001〕109 號）、《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（中府〔2002〕60 號）、《關(guān)于修改中山市靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（中府〔2006〕97號）、《中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（中府〔2006〕61號）、《中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（中府辦〔2006〕52號）、《中山市城鄉(xiāng)居民住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（中府辦〔2006〕51號）、《關(guān)于中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入中山市住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（中府辦〔2007〕82號）、《關(guān)于將我市高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的通知》（中府辦〔2009〕36號）同時(shí)廢止。