中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市

門診基本醫(yī)療保險辦法的通知

中府〔2013〕57號

火炬開發(fā)區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關(guān)單位：

　　《中山市門診基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源和社會保障局反映。

中山市人民政府

2013年6月17日

中山市門診基本醫(yī)療保險辦法

　　第一條　為完善我市社會醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民及其他社會成員基本醫(yī)療需求，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，建立門診統(tǒng)籌制度，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱“用人單位”），以及用人單位職工、本市戶籍城鄉(xiāng)居民（不含隨用人單位已參加門診基本醫(yī)療保險的人員，下同）、已參加本市基本醫(yī)療保險的達(dá)到國家法定退休年齡非本市戶籍人員、各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。

　　本市戶籍應(yīng)征服兵役的人員暫不按本辦法參加門診基本醫(yī)療保險。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第三條　市人力資源社會保障部門是門診基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施；市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)布點工作；市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診基本醫(yī)療保險基金的管理和待遇給付等工作；各鎮(zhèn)（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、鎮(zhèn)（區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)配備相應(yīng)人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)實施門診基本醫(yī)療保險的具體工作。

　　市財政、地稅、食品藥品監(jiān)管、審計、民政、教育等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

　　第四條　門診基本醫(yī)療保險遵循用人單位與個人繳費、集體扶持、政府補貼相結(jié)合的原則；堅持以收定支，收支平衡的原則；堅持參保人義務(wù)與權(quán)利相對應(yīng)的原則；堅持重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用的原則；堅持就近就醫(yī)，方便管理的原則；堅持逐步推進，最終實現(xiàn)全覆蓋的原則。

　　第五條　設(shè)立門診基本醫(yī)療保險基金，實行全市統(tǒng)籌使用。門診基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成： 

　?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U納的門診基本醫(yī)療保險費；

　?。ǘ﹤€人繳納的門診基本醫(yī)療保險費；

　?。ㄈ┦?、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政補貼；

　?。ㄋ模╅T診基本醫(yī)療保險基金的利息；

　?。ㄎ澹┮婪{入門診基本醫(yī)療保險基金的其他收入。

　　門診基本醫(yī)療保險不設(shè)置個人醫(yī)療賬戶。

　　第六條　門診基本醫(yī)療保險費以上年度全市職工月平均工資為繳費基數(shù)（繳費基數(shù)取整至百位數(shù)，十位和個位數(shù)下調(diào)為零）乘以0.5%計算，分別按以下比例繳納：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝话蠢U費基數(shù)0.2%的比例繳納，在職職工按繳費基數(shù)0.2%的比例繳納，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各按繳費基數(shù)的0.05%對當(dāng)月參保繳費的在職職工給予補貼；

　　（二）本市戶籍城鄉(xiāng)居民個人按繳費基數(shù)0.2%的比例繳納，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各按繳費基數(shù)的0.15%對當(dāng)月參保繳費的本市戶籍城鄉(xiāng)居民給予補貼； 

　　（三）已參加本市基本醫(yī)療保險達(dá)到國家法定退休年齡的非本市戶籍人員，以個人身份參加門診基本醫(yī)療保險的，按繳費基數(shù)0.5%的比例繳納；

　　（四）各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生按繳費基數(shù)0.2%的比例繳納，省屬和市屬學(xué)校參保學(xué)生的政府財政補貼部分，由市級財政按繳費基數(shù)0.3%給予補貼；鎮(zhèn)（區(qū)）屬學(xué)校參保學(xué)生的政府補貼部分，由所在鎮(zhèn)（區(qū)）財政按繳費基數(shù)0.3%給予補貼。

　　第七條　門診基本醫(yī)療保險費不得減免。

　　第八條　實行一級財政管理體制的鎮(zhèn)（區(qū)），市財政不再負(fù)擔(dān)門診基本醫(yī)療保險補貼經(jīng)費，市財政補貼的份額由鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔(dān)。

　　第九條　門診基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)和繳費比例，可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及門診基本醫(yī)療保險基金支出情況，由市人力資源社會保障部門提出方案，報請市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十條　參加失業(yè)保險的參保人失業(yè)后，在按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的門診基本醫(yī)療保險費，個人繳納的部分從領(lǐng)取的失業(yè)保險金中代收代繳。

　　第十一條　城鎮(zhèn)職工由所在用人單位負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)；本市戶籍城鄉(xiāng)居民以家庭戶為參保單位辦理參保繳費手續(xù)；各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)辦理參保繳費手續(xù)（以下統(tǒng)稱“參保單位”）。辦理門診基本醫(yī)療保險參保手續(xù)時，參保單位內(nèi)所有人員均應(yīng)參保。

　　參加門診基本醫(yī)療保險的參保單位或個人，如不再參加門診基本醫(yī)療保險的，應(yīng)于當(dāng)年5月23日前到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保變更手續(xù)。

　　第十二條　門診基本醫(yī)療保險年度與基本醫(yī)療保險年度相同。每月1日至25日為當(dāng)月門診基本醫(yī)療保險參保繳費時間。

　　第十三條　參保人繳納門診基本醫(yī)療保險費，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行代收或由地稅部門征收。

　　市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔(dān)的門診基本醫(yī)療保險費補貼，由財政部門按參保人員名冊統(tǒng)一核付。市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政部門應(yīng)將本級財政承擔(dān)的門診基本醫(yī)療保險費補貼納入當(dāng)年財政預(yù)算，其中鎮(zhèn)（區(qū)）級財政承擔(dān)的門診基本醫(yī)療保險費補貼，由市財政在返還鎮(zhèn)（區(qū)）稅收分成中予以扣收，并按時統(tǒng)一劃入門診基本醫(yī)療保險基金專戶。

　　第十四條　門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

　　第十五條　各鎮(zhèn)政府（區(qū)辦事處）或參保單位可根據(jù)自身經(jīng)濟情況，對個人繳費部分給予補助。

　　本市戶籍低保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”（指無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的城鎮(zhèn)居民）、低收入家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人，納入扶貧助學(xué)范圍的各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，個人繳費部分由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金支付，農(nóng)村五保戶個人繳費部分由鎮(zhèn)（區(qū)）財政負(fù)擔(dān)。低保戶、城鎮(zhèn)“三無人員”、低收入家庭成員及喪失勞動能力的殘疾人、農(nóng)村五保戶的個人繳費部分由鎮(zhèn)（區(qū)）按參保人數(shù)補貼到村（社區(qū)），納入扶貧助學(xué)范圍的各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，個人繳費部分由相關(guān)部門按參保人數(shù)申領(lǐng)后補貼到學(xué)校。

　　第十六條　門診基本醫(yī)療保險實行門診費用包干制度。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各鎮(zhèn)（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)或鎮(zhèn)（區(qū)）主管村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站的機構(gòu)申報的包干參保人數(shù)，將門診醫(yī)療包干費在預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金后，全額撥付其統(tǒng)籌分配。

　　第十七條　因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)因救治所發(fā)生的醫(yī)療費用超出門診醫(yī)療包干費用時，由市政府協(xié)調(diào)解決。

　　第十八條　門診基本醫(yī)療保險基金及其營運收益、門診基本醫(yī)療保險各項待遇，按國家規(guī)定免征稅費。

　　第十九條　參保人按規(guī)定繳納門診基本醫(yī)療保險費后，自繳費次月1日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參保人停止繳納門診基本醫(yī)療保險費，自停止繳交月的次月1日起，不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

　　  第二十條　參保人門診就醫(yī)，原則上應(yīng)到村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)診治；病情需要的，可到鎮(zhèn)（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第二十一條  參保人應(yīng)選定鎮(zhèn)（區(qū)）內(nèi)存在管轄關(guān)系的一家鎮(zhèn)（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)及一家村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人如需變更就醫(yī)點的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

　　參保人選擇的就醫(yī)點所在鎮(zhèn)（區(qū)）未設(shè)鎮(zhèn)（區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)的，只能選擇一家村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不能再選擇其他鎮(zhèn)（區(qū)）的鎮(zhèn)（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　市級醫(yī)療機構(gòu)下轄的醫(yī)療門診部，暫不納入門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。

　　第二十二條　門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：

　　（一）使用規(guī)定范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費用；

　?。ǘ┘∪庾⑸?、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費用；

　　（三）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查、氧氣吸入（低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧）、糖尿定性試驗、電腦血糖監(jiān)測及局部浸潤麻醉所發(fā)生的費用。

　　第二十三條　參保人每次就診發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮(zhèn)（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付20%，個人自付80%。

　　第二十四條　參保人連續(xù)繳納門診基本醫(yī)療保險費不滿1年的，門診基本醫(yī)療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.03倍；連續(xù)繳納門診基本醫(yī)療保險費滿1年以上（含1年）的，門診基本醫(yī)療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.05倍（年度累計支付限額取整至個位數(shù)，小數(shù)點后位數(shù)下調(diào)為零）。

　　第二十五條　門診基本醫(yī)療保險待遇的調(diào)整，由市人力資源社會保障部門提出具體方案，報請市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第二十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)建立信息化管理系統(tǒng)，對門診基本醫(yī)療保險實行信息化管理。

　　第二十七條　參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會保障卡，并憑本人社會保障卡進行費用結(jié)算。

　　第二十八條　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度，實行藥品零差率銷售，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費后，一般診療費納入門診基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

　　第二十九條　異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人，可到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地工作或定居登記手續(xù)。自辦理異地登記手續(xù)的次月起，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)月繳費標(biāo)準(zhǔn)按月劃入其個人銀行存折賬戶包干使用，不再按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的門診基本醫(yī)療保險待遇。

　　第三十條　逐月繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位退休人員，由用人單位按當(dāng)月繳費標(biāo)準(zhǔn)逐月全額繳納門診基本醫(yī)療保險費。

　　第三十一條　參保人中斷繳費3個月以內(nèi)，重新參保繳費的，視為連續(xù)參保；中斷繳費3個月以上，重新參保繳費的，視為重新參保，連續(xù)繳費時間自繳費之日重新計算。

　　第三十二條　門診基本醫(yī)療保險的藥品目錄及支付比例、醫(yī)療費用結(jié)算辦法及定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

　　第三十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》和《中山市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。

　　第三十四條　建立舉報投訴制度，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。

　　第三十五條　市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用。

　　第三十六條　市審計局依法對門診基本醫(yī)療保險基金收支情況進行審計監(jiān)督。

　　第三十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險基金，導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按有關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十八條　市人力資源社會保障部門依照本辦法制定實施細(xì)則。

　　第三十九條　本辦法自2013年7月1日起實施，2013年6月按原繳費標(biāo)準(zhǔn)征收，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2011年6月1日起施行的《中山市門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府〔2011〕54號）同時廢止。