寧府規(guī)〔2018〕3號
各鎮(zhèn)人民政府,縣府直屬各單位:
《廣寧縣困難群眾醫(yī)療救助實施細則》經(jīng)2018年5月23日第十六屆縣政府31次常務會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹實施,實施過程中遇到的問題,請徑向縣民政局反映。
廣寧縣人民政府
2018年6月25日
廣寧縣困難群眾醫(yī)療救助實施細則
第一條 為貫徹實施《廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法》(粵民發(fā)〔2016〕184號)及《肇慶市實施<廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法>細則》(肇府規(guī)〔2017〕21號),結(jié)合我縣實際,制定本實施細則。
第二條 本實施細則規(guī)定的醫(yī)療救助,是指與職工(城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險、職工(城鄉(xiāng)居民)大病保險等醫(yī)療制度相銜接,對救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助;對救助對象在經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)減免,再經(jīng)職工(城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險、職工(城鄉(xiāng)居民)大病保險、各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷賠付及其他補助后的自付合規(guī)醫(yī)療費用,給予適當比例的救助。
第三條 醫(yī)療救助實行各級人民政府分級負責制,各鎮(zhèn)人民政府是所轄區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助工作的責任主體。
縣民政局負責本縣醫(yī)療救助的組織實施工作和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)建設,并做好醫(yī)療救助對象的認定及信息管理工作,協(xié)助縣財政局、縣衛(wèi)生和計劃生育局進行醫(yī)療救助資金的復核、結(jié)算和撥付工作。
縣財政局負責落實和檢查本級醫(yī)療救助資金的籌集和預算,做好醫(yī)療救助資金的復核、醫(yī)療救助資金撥付,并對下一年度醫(yī)療救助資金預算進行審核,對醫(yī)療救助資金的管理使用情況進行監(jiān)督檢查。
縣人力資源社會保障局負責配合縣民政局開展醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接工作,配合民政局做好醫(yī)療救助對象治療及其費用確認工作。做好救助對象參加基本醫(yī)療保險、大病保險等服務管理工作??h社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及商業(yè)保險機構(gòu)負責及時提供救助對象的基本醫(yī)療保險費用、大病保險醫(yī)療費用及各類商業(yè)保險報銷賠付相關(guān)證明材料。
縣衛(wèi)生和計劃生育局統(tǒng)籌開展疾病應急救助的各項工作;負責對定點醫(yī)療服務機構(gòu)進行指導、督促,規(guī)范和監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為,協(xié)調(diào)定點醫(yī)療服務機構(gòu)做好醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算平臺與醫(yī)療保險信息平臺的管理與銜接,指導各定點醫(yī)療服務機構(gòu)掌握醫(yī)療救助保障政策,特殊救助對象減免住院押金和優(yōu)先診療政策,做好醫(yī)療救助與平價醫(yī)療服務等惠民政策的銜接工作,為醫(yī)療救助對象就醫(yī)提供便捷的服務,負責“一站式”結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療救助對象實施合理治療的管理和監(jiān)督工作,做好醫(yī)療費用的審定確認并會同縣民政局聯(lián)合向縣財政局申請撥付資金。督促各定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療救助對象實施“一站式”結(jié)算服務后資料“一戶一檔”的整理歸檔及保存管理工作。
縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導小組辦公室負責統(tǒng)籌開展全縣精準扶貧建檔立卡貧困對象(非城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、以下類同)醫(yī)療救助工作??h扶貧辦負責本縣建檔立卡貧困對象的認定、復核和年度納入職工(城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險等相關(guān)工作,并報縣人力資源社會保障局納入?yún)⒈7秶皥罂h財政局劃撥參保資金。
縣審計局負責對醫(yī)療救助資金使用情況進行監(jiān)督檢查和審計工作。
縣統(tǒng)計局負責統(tǒng)計、公布并提供全縣居民消費價格指數(shù)、上年度全體居民人均可支配收入等統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
縣公安(車輛管理)、國土(不動產(chǎn)登記)、稅務、金融管理部門(人行、銀監(jiān))等部門,及時提供醫(yī)療救助申請人汽車、房產(chǎn)、稅收、家庭財產(chǎn)和經(jīng)濟收入等有關(guān)資料和信息,配合縣民政局逐步建立信息資源共享機制。
鎮(zhèn)人民政府、村(居)民委員會要主動發(fā)現(xiàn)并及時核實轄區(qū)居民罹患重病等特殊情況,幫助有困難的家庭或個人提出救助申請。各鎮(zhèn)人民政府負責及時正確錄入和更新動態(tài)變化的城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困對象“一站式”結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)信息。
第四條 醫(yī)療救助對象享受的醫(yī)療服務,與我縣職工(城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險制度和職工(城鄉(xiāng)居民)大病保險制度相銜接,原則上由戶籍所在地的定點醫(yī)療服務機構(gòu)提供。具體醫(yī)療服務形式、范圍和程序,參照職工(城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險辦法和職工(城鄉(xiāng)居民)大病保險制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五條 醫(yī)療救助對象為本縣戶籍的下列人員:
(一)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員;
(二)城鄉(xiāng)最低生活保障對象;
(三)精準扶貧建檔立卡貧困對象;
(四)低收入救助對象:是指家庭人均收入在戶籍所在地城鎮(zhèn)最低生活保障標準1.5倍以下,且家庭財產(chǎn)總值低于當?shù)匾?guī)定上限的低收入家庭,其60周歲以上的老年人、未滿16周歲的未成年人、重度(一、二級)的殘疾人和重病患者;
(五)因病致貧家庭重病患者:是指當年在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療疾病和診治門診特定項目,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%,家庭資產(chǎn)總值低于戶籍所在地規(guī)定上限,且其贍養(yǎng)、撫(扶)養(yǎng)義務人贍養(yǎng)、撫(扶)養(yǎng)能力有限,導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的重病患者;
(六)縣人民政府確認的其他特殊困難人員。
第六條 除城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象外,低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員申請醫(yī)療救助的,其家庭財產(chǎn)需同時符合下列所有標準:
(一)共同生活的家庭成員名下產(chǎn)權(quán)房屋總計不超過1套;
(二)共同生活的家庭成員名下人均存款(包括定期、活期存款),不超過當?shù)?2個月城鎮(zhèn)最低生活保障標準;
(三)共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶(殘疾人代步車、摩托車除外);
(四)共同生活的家庭成員名下有價證券、基金的人均市值,不超過當?shù)?2個月城鎮(zhèn)最低生活保障標準;
(五)共同生活的家庭成員名下均無工業(yè)、商業(yè)、服務業(yè)營利性組織的所有權(quán);
(六)本條第(二)、(四)款所述項目相加總計不超過當?shù)?2個月城鎮(zhèn)最低生活保障標準。
第七條 城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,由政府醫(yī)療救助資金全額資助。
第八條 城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的,按照《關(guān)于允許部分特殊人群辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中途參保的復函》(粵人社函〔2015〕1031號)、《關(guān)于明確我市精準扶貧脫貧對象參加基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》(肇人社函〔2017〕395號)規(guī)定,由政府全額資助參保。
第九條 門診救助標準:
(一)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員門診治療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險普通門診、特定病種門診規(guī)定按比例統(tǒng)籌報銷后,自付合規(guī)醫(yī)療費用給予全額救助;
(二)城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象一般門診治療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險普通門診報銷后,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用按不低于80%的比例給予救助,每人全年累計不超過1000元;
(三)患有《肇慶市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法》(肇人社發(fā)〔2012〕573號)特定病種門診規(guī)定的病種的城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象特定病種門診治療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險按比例統(tǒng)籌報銷后,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用按不低于80%的比例給予救助,每人全年累計不超過2000元;
(四)患有《肇慶市基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌暫行辦法》(肇人社發(fā)〔2012〕573號)特定病種門診規(guī)定的病種的因病致貧家庭重病患者及其他特殊困難人員特定病種門診治療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險按比例統(tǒng)籌報銷后,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過3000元的,超出部分按不低于80%的比例給予救助,每人全年累計不超過2000元。
第十條 住院救助標準:
(一)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷賠付及其他補助后,自付合規(guī)醫(yī)療費用予以全額救助;
(二)城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷賠付及其他補助后,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用不超過大病保險起付線標準部分,按不低于80%的比例給予救助,年救助最高限額為2萬元,自付合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準部分,按不低于80%的比例給予救助,年救助最高限額為10萬元;
(三)因病致貧家庭重病患者和經(jīng)縣人民政府確認的其他特殊困難人員住院醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷賠付及其他補助后,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用不超過大病保險起付標準部分,按不低于80%的比例給予救助,年救助最高限額為1萬元,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準部分,5萬元(含5萬元)以下的按不低于40%比例給予救助,5萬元以上至10萬元(含10萬元)以下的按不低于60%比例給予救助,10萬元以上的按不低于80%的比例給予救助,年救助最高限額為8萬元。
第十一條 醫(yī)療救助對象經(jīng)住院醫(yī)療救助后,個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過住院救助年最高限額的5%的,超過部分按不低于80%的比例給予二次救助,二次救助年最高限額為2萬元。
第十二條 對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的0—14周歲(含14周歲)兒童治療白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費用,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金救助20%。具體按《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳 省民政廳關(guān)于開展提高城鄉(xiāng)兒童重大疾病保障水平工作的通知》(肇人社函〔2014〕110號)執(zhí)行。
第十三條 嚴重精神障礙患者救治的救助醫(yī)療費用,按肇慶市嚴重精神障礙患者救治有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 醫(yī)療救助對象患特定傳染病,國家和省、市對相關(guān)醫(yī)療費用的負擔有明確規(guī)定的,按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 醫(yī)療救助結(jié)算方式包括即時結(jié)算和醫(yī)后結(jié)算兩種:
(一)即時結(jié)算。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象在戶籍所在地定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診或住院治療的,實行職工(城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險、職工(城鄉(xiāng)居民)大病保險和醫(yī)療救助“一站式”同步、即時結(jié)算。
(二)醫(yī)后結(jié)算。沒有在戶籍所在地醫(yī)療救助“一站式”定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的救助對象,或雖在戶籍所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),但由于結(jié)算系統(tǒng)故障等特殊原因造成無即時結(jié)算的醫(yī)療對象實行醫(yī)后結(jié)算,即先由個人支付醫(yī)療費用后,再提出醫(yī)療救助申請。
第十六條 醫(yī)后結(jié)算按以下程序辦理:
(一)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象到戶籍所在地的鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)取、填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表》,并按要求提交相關(guān)資料,鎮(zhèn)人民政府在3個工作日內(nèi)提出審核意見報縣民政局,縣民政局在5個工作日內(nèi)作出審批決定,報縣財政局劃撥救助金。
1.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象需提交以下材料:
(1)申請書
(2)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象身份證,戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件)以及特困人員救助供養(yǎng)證、廣東省城鄉(xiāng)居民最低生活保障證原件及復印件;
(3)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費證明材料、有效票據(jù)以及獲得社會指定醫(yī)療捐贈憑證等。
(4)其他需提供的資料、證明。
2.精準扶貧建檔立卡貧困對象需提交以下材料:
(1)申請書
(2)申請人的身份證、戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);
(3)縣扶貧辦出具的實時在冊建檔立卡貧困對象證明;
(4)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費證明材料、有效票據(jù)以及獲得社會指定醫(yī)療捐贈憑證等。
(5)其他需提供的資料、證明。
(二)低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣人民政府確認的其他特殊困難人員按以下程序辦理:
1.申請。本人或其監(jiān)護人向戶籍所在地的鎮(zhèn)人民政府提出書面申請,填寫《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請審批表》,并提交以下材料:
(1)申請人身份證、戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);
(2)家庭收入資料。包括工資性收入、經(jīng)營凈收入、財產(chǎn)凈收入、轉(zhuǎn)移凈收入及其他應當計入家庭收入的項目;
(3)家庭財產(chǎn)資料。包括家庭擁有(含接受繼承、贈與)的全部貨幣財產(chǎn)和實物財產(chǎn),銀行存款和有價證券、不動產(chǎn)、機動車輛及其他應當計入家庭財產(chǎn)的項目;
(4)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)院通知、基本醫(yī)療保險審批表及醫(yī)療費用的有效票據(jù);
(5)享受職工(城鄉(xiāng)居民)醫(yī)保政策性補償、補助、大病醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費證明材料,以及獲得社會指定醫(yī)療捐贈憑證;
(6)其他需提供的資料、證明。
按本細則第六條規(guī)定須核對家庭經(jīng)濟狀況的人員,申請時應提交家庭經(jīng)濟狀況核對授權(quán)書。
2.審核。鎮(zhèn)人民政府自收到全部申請材料之日起10個工作日內(nèi),在村(居)民委員會協(xié)助下,組織經(jīng)辦人員對申請人家庭的戶籍狀況、經(jīng)濟收入、財產(chǎn)狀況進行核對和入戶調(diào)查核實,在3個工作日內(nèi)提出審核意見。審核結(jié)果在村(居)民委員會設置的村(居)務公開欄公示,公示期為7日,公示期內(nèi)無異議的,3個工作日內(nèi)將相關(guān)材料報送縣民政局審批。公示期內(nèi)有異議的,鎮(zhèn)人民政府應當組織民主評議并作出結(jié)論,經(jīng)民主評議認為符合條件的,鎮(zhèn)人民政府應當將申請等相關(guān)材料送縣民政局審批;經(jīng)民主評議認為不符合條件的,鎮(zhèn)人民政府應當在3個工作日內(nèi)書面告知申請人并說明理由。
3.審批??h民政局自收到鎮(zhèn)人民政府審核意見和相關(guān)材料5個工作日內(nèi)提出審批意見,符合條件的,核準其享受醫(yī)療救助的具體金額,將核準意見通知鎮(zhèn)人民政府,并由鎮(zhèn)人民政府進行公示,公示內(nèi)容包括申請人姓名、家庭人數(shù)、擬救助金額,公示期為7日。公示期內(nèi)無異議的,縣民政局應在3個工作日內(nèi)完成審批;公示期內(nèi)有異議的,縣民政局應當重新組織調(diào)查核實,在20個工作日內(nèi)作出審批決定,對擬批準的申請重新公示,對不予批準的,在作出決定之日起3個工作日內(nèi),通過鎮(zhèn)人民政府書面告知申請人并說明理由。
4.救助金發(fā)放??h財政局在接到縣民政局的醫(yī)療救助資金撥付申請后,在3個工作日內(nèi)將醫(yī)療救助金通過金融機構(gòu)直接支付給救助對象的個人銀行賬戶。
第十七條 城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象不設醫(yī)療救助起付線;因病致貧家庭重病患者和縣政府確認的其他特殊困難人員重特大疾病醫(yī)療救助起付線與城鄉(xiāng)居民大病保險相銜接。
第十八條 對獲得醫(yī)療救助的對象名單,應當在鎮(zhèn)人民政府、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。
第十九條 下列情形產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予救助:
(一)未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù),自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購買藥品的費用(急診、搶救除外);
(二)因自身違法行為導致的醫(yī)療費用;
(三)非疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用;
(四)因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用(精神障礙患者除外);
(五)交通事故、醫(yī)療事故等應由他方承擔的醫(yī)療費用;
(六)超出醫(yī)療保險基本藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準等規(guī)定范圍的醫(yī)療費用;
(七)縣人民政府規(guī)定的其他不予救助的情形。
第二十條 縣財政設立醫(yī)療救助專項資金,醫(yī)療救助資金的來源主要包括:
(一)按每年福利彩票公益金地方留成部分20%比例安排的醫(yī)療救助資金;
(二)上級補助的醫(yī)療救助資金;
(三)社會各界捐贈的用于醫(yī)療救助的資金;
(四)各級財政補充安排的醫(yī)療救助資金;
(五)醫(yī)療救助資金形成的利息收入;
(六)其他資金。
第二十一條 縣財政局建立醫(yī)療救助資金專帳,用于資金的匯集、核撥、支付和發(fā)放等業(yè)務??h財政預算安排的基本醫(yī)療救助資金及其他來源的用于醫(yī)療救助的資金,應及時轉(zhuǎn)入縣醫(yī)療救助資金專賬核算。
第二十二條 醫(yī)療救助資金實行專賬管理、專項核算、專款專用,不得用于與救助無關(guān)的支出,不得用于醫(yī)療救助工作經(jīng)費和人員經(jīng)費;任何組織、機構(gòu)、個人不得以任何形式平調(diào)、擠占、挪用、騙取救助資金,不得向救助對象收取任何管理費用。
第二十三條 醫(yī)療救助資金當年結(jié)余可轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。資金累計結(jié)余一般應不超過當年籌集資金總額的15%。
第二十四條 醫(yī)療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助金的,一經(jīng)查實,由縣民政局取消救助,由批準救助的審批機關(guān)或負責結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)追回救助金,相關(guān)信息記入有關(guān)部門建立的誠信體系;情節(jié)嚴重的,依法追究法律責任;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關(guān)處理。
第二十五條 有下列行為之一的,由上級機關(guān)、主管部門或所在單位責令改正,給予黨紀或行政處分;構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任。
(一)騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助金的;
(二)虛報冒領(lǐng)、故意編造虛假信息,騙取上級補助的;
(三)對符合醫(yī)療救助政策條件的申請拒不予受理的。
第二十六條 本細則自印發(fā)之日起施行,有效期為2年?!稄V寧縣城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助實施辦法》(寧府〔2014〕57號)同時廢止。
第二十七條 本實施細則由廣寧縣民政局負責解釋。