市社會保險(xiǎn)基金管理局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)《中山市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫(yī)療保障相關(guān)工作的通知》(中府辦函〔2019〕133號)規(guī)定，制定《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問題，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。

　　中山市醫(yī)療保障局

　　2019年12月30日

中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法

　　第一條　為加強(qiáng)和規(guī)范我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）、《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2010〕52號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱的社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”），是指經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并簽訂中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”），為本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡稱“參保人”）提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　提供門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生站、門診部等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)（區(qū)）指定的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂服務(wù)協(xié)議，并由市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。鎮(zhèn)（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)（區(qū)）指定的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對服務(wù)協(xié)議內(nèi)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化醫(yī)保管理。

　　第三條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及服務(wù)協(xié)議的制定、監(jiān)督指導(dǎo)、行政執(zhí)法等工作。

　　市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請受理、條件核對及服務(wù)協(xié)議簽訂等工作，并根據(jù)本辦法及服務(wù)協(xié)議對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常監(jiān)督管理、考核、費(fèi)用結(jié)算等工作。

　　第四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

　　（一）屬于衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

　　（二）全體職工依法參加社會保險(xiǎn)；

　　（三）建立與社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度、信息管理設(shè)備和軟件，配備必要的管理人員,能與市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

　?。ㄋ模┽t(yī)療服務(wù)場所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生健康部門的規(guī)定要求。從受理申請材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在2年（含2年）以上，時間計(jì)至受理當(dāng)日；

　　（五）執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策；

　?。﹂_展的診療服務(wù)，必須配備相應(yīng)從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)藥技術(shù)人員；

　　（七）受理當(dāng)日前12個月內(nèi)未受到衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和醫(yī)療保障部門涉及醫(yī)藥質(zhì)量、欺詐經(jīng)營等與醫(yī)保管理、基金使用有關(guān)的違法違規(guī)處罰，或未處于立案接受調(diào)查處理階段；

　?。ò耍﹪液褪♂t(yī)療保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他條件。

　　第五條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不受理該醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請：

　?。ㄒ唬┮蕴峁┨摷俨牧?、賄賂工作人員等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自處理違規(guī)行為之日起未滿1年的；

　?。ǘ┰c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定而被終止服務(wù)協(xié)議，自終止之日起未滿3年的；

　　（三）法律法規(guī)規(guī)定以及國家、省醫(yī)療保障部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的其他情形。

　　第六條　愿意承擔(dān)社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并同時提供以下材料：

　?。ㄒ唬吨猩绞猩鐣t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》；

　?。ǘ夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本、副本復(fù)印件；

　?。ㄈ妒聵I(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》、《社會團(tuán)體法人登記證書》、《基金會法人登記證書》或者《營業(yè)執(zhí)照》正、副本復(fù)印件，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)提交軍隊(duì)對外有償服務(wù)許可證復(fù)印件；

　?。ㄋ模┞毠ぴ谑型鈪⒈５?，提供參保地參保證明；

　　（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度、計(jì)算機(jī)設(shè)備清單及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)開發(fā)商情況、主要醫(yī)療設(shè)備清單、自擬醫(yī)保成員組名單；

　?。┽t(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或者租賃合同相關(guān)資料復(fù)印件；

　?。ㄆ撸C(jī)構(gòu)全體醫(yī)務(wù)人員花名冊（須標(biāo)注身份證號碼、崗位、入職時間和參加社會保險(xiǎn)情況等）及相關(guān)資質(zhì)證書復(fù)印件，非第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)注冊醫(yī)師須提供與該機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議復(fù)印件；

　　（八）符合申請條件承諾書；

　?。ň牛┱_辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)同時提供其管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站相關(guān)資料。

　　第七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定程序：

　?。ㄒ唬┦芾砩暾垼好吭率?個工作日為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請受理時間。市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請材料進(jìn)行核對，材料齊全的，予以受理，材料不齊或者不符合條件的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到材料補(bǔ)正通知后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視作放棄申請。

　?。ǘl件核對：市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理后根據(jù)本辦法第四條要求，對相關(guān)材料、行政處罰等情況進(jìn)行核對，必要時進(jìn)行現(xiàn)場核查。自受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請至條件核對完成期間不得超過20個工作日。

　?。ㄈ┛疾煸u估：國家衛(wèi)健委等部門確定的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，與市衛(wèi)生健康行政部門會商，確定是否可將其納入我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　?。ㄋ模┙Y(jié)果告知：符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市醫(yī)療保障行政部門或市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站向公眾予以公示，公示期為5天，公示期間未收到舉報(bào)或收到舉報(bào)但經(jīng)核查不影響核對結(jié)果的，確定為符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，并向社會公布。不符合條件的，由市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下達(dá)“整改后復(fù)查”通知書，整改期為3個月，整改期滿后醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交整改報(bào)告，逾期不提交的視為放棄申請。

　?。ㄎ澹┖炗喎?wù)協(xié)議：市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)助其開通醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)；服務(wù)協(xié)議簽訂后，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單和簽訂的服務(wù)協(xié)議報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案，并向社會公告。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求懸掛市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到通知當(dāng)日起1個月內(nèi)不簽訂服務(wù)協(xié)議的，視作放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理之日起，至確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件并向社會公布，期間不得超過2個月。因特殊原因未能按時辦結(jié)的，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門批準(zhǔn)可延長1個月。

　　第八條  市醫(yī)療保障行政部門本著公平、公正、公開的原則，根據(jù)社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策、社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和監(jiān)督管理等制定或修訂服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。具體協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)對象、范圍以及基金（資金）使用范圍和支付項(xiàng)目。本辦法實(shí)施后新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被授予個人醫(yī)療帳戶和住院統(tǒng)籌以外的支付項(xiàng)目應(yīng)達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守以下規(guī)定，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)。

　?。ㄒ唬?yīng)制定本機(jī)構(gòu)社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，完善內(nèi)部管理，規(guī)范和督促醫(yī)務(wù)人員做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，按照服務(wù)協(xié)議要求及相關(guān)規(guī)范為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，明確醫(yī)療保險(xiǎn)分管負(fù)責(zé)人，配備社會醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，其中二級及二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置專門的醫(yī)保管理部門，配備專職人員；

　?。ǘ?yīng)在顯著位置懸掛“中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌，設(shè)置社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，公布市社會醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢投訴電話，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，向參保人宣傳和解釋社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策；

　?。ㄈ⒈緳C(jī)構(gòu)開展的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用材料、服務(wù)設(shè)施等價(jià)格在顯著位置公布或提供查詢途徑，價(jià)格變化時應(yīng)即時更新；

　?。ㄋ模﹪?yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理辦法，在參保人掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，應(yīng)認(rèn)真核對社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，確保就醫(yī)參保人身份與出示的社會保障卡相符合；

　?。ㄎ澹┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付按同級別非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，實(shí)行每日住院費(fèi)用和門診醫(yī)藥費(fèi)用清單制度；

　?。┙⒆再M(fèi)告知制度，使用自費(fèi)的藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目和超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)時，應(yīng)征得本人或家屬同意并簽字（急救除外）；

　?。ㄆ撸┦褂梅闲l(wèi)生健康行政部門規(guī)定的病歷、門診處方、大型設(shè)備檢查治療申請單和符合財(cái)政稅務(wù)部門規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)專用票據(jù)；

　?。ò耍┳≡骸⒊鲈?、轉(zhuǎn)院應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，特殊檢查陽性率達(dá)到規(guī)定的醫(yī)院分級標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ň牛﹨⒈Ｈ舜_因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，具有轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參保人符合特定（特殊）病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定為其辦理認(rèn)定手續(xù)。

　?。ㄊ﹪?yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用材料目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍為參保人服務(wù)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人。

　?。ㄊ唬┬麻_展的診療項(xiàng)目按國家、省、市社會醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法執(zhí)行，新增診療項(xiàng)目未經(jīng)申請批準(zhǔn)的，其費(fèi)用不能納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　第十條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時間和要求，及時調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。

　　第十一條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須為參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，因特殊情況經(jīng)市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，提供每日住院費(fèi)用明細(xì)清單、分段結(jié)算的住院費(fèi)用明細(xì)清單及住院費(fèi)用結(jié)算單等資料;參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，同時含有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不予支付的情形時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助做好醫(yī)保費(fèi)用核定工作。

　　參保人住院期間確因病情需要，需到其他市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)或購藥所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由住院所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，出院結(jié)算時將墊付的費(fèi)用納入該次住院費(fèi)用。

　　第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月15日前將上月參保人的月結(jié)信息報(bào)市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)確定后，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的5%作為質(zhì)量保證金。

　　第十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人、市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　醫(yī)聯(lián)體的結(jié)算方式由市醫(yī)療保障部門會同市衛(wèi)生健康部門，報(bào)省醫(yī)療保障部門批準(zhǔn)后另行制定。

　　第十四條  國家衛(wèi)健委等部門確定的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)如醫(yī)學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、血液透析中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、安寧療護(hù)中心、康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理中心、消毒供應(yīng)中心、健康體檢中心等，其相應(yīng)的申請和核查流程由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的要求制定。

　　第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)、執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、支付標(biāo)準(zhǔn)以及基金（資金）使用范圍和支付項(xiàng)目等由市醫(yī)療保障行政部門確定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保障行政部門提交擬定所需要的相關(guān)材料，由市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助提供相關(guān)數(shù)據(jù)或材料，由市醫(yī)療保障行政部門征求市財(cái)政、衛(wèi)健等部門意見后決定。市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)情況等對其等級系數(shù)作動態(tài)調(diào)整。

　　第十六條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定，為參保人提供醫(yī)保服務(wù)，如違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定，視其情節(jié)輕重，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議給予約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、終止協(xié)議等措施進(jìn)行處理。涉嫌騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由市醫(yī)療保障行政部門依法處理。對違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的，在追究違約責(zé)任的同時，提請醫(yī)療保障行政部門處理；涉及其他行政部門職責(zé)的，由市醫(yī)療保障行政部門移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，由市醫(yī)療保障行政部門依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　第十七條　建立醫(yī)保醫(yī)師制度和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理制度，相關(guān)實(shí)施辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行組織制定。

　　第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，視其情節(jié)輕重，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可責(zé)令該機(jī)構(gòu)或其違規(guī)科室整改1-6個月，整改期間可暫停其社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)。

　　（一）使用假藥、劣藥的；

　　（二）未認(rèn)真核實(shí)社會保障卡，造成被他人冒名就醫(yī)的或社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　?。ㄈ┮云墼p、偽造證明材料、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換藥品或診療項(xiàng)目，或者采取其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的；

　　（四）違反價(jià)格政策及有關(guān)規(guī)定造成社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

　?。ㄎ澹⑸鐣t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，或由參保人個人支付的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付的

　　（六）將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人個人支付的；

　?。ㄆ撸┱钠跐M，不符合整改要求或拒不整改的；

　?。ò耍┎慌浜媳O(jiān)督、管理或不及時按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料的；

　　（九）將醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的；

　　（十）掛床住院、分解住院、診斷升級、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符或?qū)⒉环献≡簶?biāo)準(zhǔn)的參保人收住院治療的；

　　（十一）被暫停醫(yī)保服務(wù)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供醫(yī)保服務(wù)的；

　?。ㄊ┢渌`反醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者服務(wù)協(xié)議約定的行為。

　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列情形之一的，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止服務(wù)協(xié)議并報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。

　?。ㄒ唬夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》（或《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位法人登記證書》、《社會團(tuán)體法人登記證書》、《基金會法人登記證書》）等證件注銷、被吊銷或者過期失效的；

　?。ǘ┎扇√峁┨摷俨牧?、賄賂工作人員等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)的，或辦理信息變更備案手續(xù)時提供虛假信息、材料的；

　　（三）12個月內(nèi)因違反服務(wù)協(xié)議，被暫停服務(wù)協(xié)議2次以上（含）的；

　?。ㄋ模┢渌麌?yán)重違反社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，套取、騙取社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或造成嚴(yán)重后果、重大影響的違規(guī)行為；

　?。ㄎ澹┓?、法規(guī)及省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他情形。

　　第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)期間提出解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前50天以書面形式通知市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意解除服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好參保人的善后工作。

　　第二十一條  服務(wù)協(xié)議執(zhí)行期間若有新增約定事項(xiàng)，通過補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。服務(wù)協(xié)議有效期屆滿前60天內(nèi)，由市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。

　　第二十二條　市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，并根據(jù)年度考核情況對預(yù)留質(zhì)量保證金、住院費(fèi)用、應(yīng)扣質(zhì)量保證金及應(yīng)扣違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行年度總清算。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算結(jié)果為負(fù)數(shù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費(fèi)用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行協(xié)商解決。

　　第二十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定被暫停社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的，在暫停期滿前10個工作日內(nèi)向市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)社會保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)申請及整改報(bào)告。市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請20個工作日內(nèi)核查確認(rèn)，自確認(rèn)改正有效之日起次月恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并將確認(rèn)結(jié)果報(bào)市醫(yī)療保障行政部門，市醫(yī)療保障行政部門向社會公布，逾期不申請或驗(yàn)收不合格的，終止服務(wù)協(xié)議。

　　第二十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、經(jīng)營性質(zhì)、所有制形式、類別、級別等信息，應(yīng)在變更當(dāng)日起30天內(nèi)將有關(guān)情況以書面形式報(bào)市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，逾期不備案的，根據(jù)服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情況進(jìn)行現(xiàn)場核查。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址以及合并或者分立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在變更當(dāng)日起30天內(nèi)將有關(guān)情況以書面形式報(bào)市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，逾期不提交申請的，根據(jù)服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要停業(yè)（歇業(yè)）3個月以上的，應(yīng)在停業(yè)（歇業(yè)）前1個月內(nèi)向市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，停業(yè)（歇業(yè)）期間暫停服務(wù)協(xié)議。逾期不備案的，根據(jù)服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)（歇業(yè)）超過12個月未恢復(fù)正常服務(wù)的，服務(wù)協(xié)議自動終止。

　　第二十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員等應(yīng)當(dāng)熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，健全各項(xiàng)管理制度，根據(jù)服務(wù)協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員須配合市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，并根據(jù)需要提供各類相關(guān)材料。

　　第二十七條  市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策、服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其委托的政府購買服務(wù)組織可采取實(shí)地調(diào)查、書面調(diào)查、網(wǎng)上詢問和約談等方式，開展日常、專項(xiàng)監(jiān)督工作，可通過參保人滿意度調(diào)查、引入第三方評價(jià)、聘請社會監(jiān)督員、暢通投訴舉報(bào)途徑等多種方式進(jìn)行監(jiān)督，也可聯(lián)合衛(wèi)生健康行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、市場監(jiān)督管理部門等進(jìn)行監(jiān)督檢查。開展監(jiān)督檢查工作時，可采用筆錄、錄音、錄像、照相、復(fù)制等方式留存與監(jiān)督檢查工作事項(xiàng)有關(guān)的資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合市社會保險(xiǎn)（醫(yī)療保障）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查，并確保提供的資料和數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

　　第二十八條  國家、省關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理有另行規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　第二十九條　本辦法實(shí)施前已取得定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其服務(wù)協(xié)議繼續(xù)履行。

　　第三十條  對本辦法條文有爭議的，由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十一條　本辦法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日?！队“l(fā)中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法的通知》（中人社發(fā)〔2016〕150號）同時廢止。