由佛山市人民政府辦公室印發(fā)的《佛山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》和《佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（下稱“兩《細(xì)則》”），于11月1日起正式實(shí)施。10月31日上午，佛山市醫(yī)療保障局召開佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障新政策媒體通氣會，會上對兩《細(xì)則》進(jìn)行了解讀。

　　據(jù)了解，兩《細(xì)則》對支付范圍、待遇保障、就醫(yī)管理、個(gè)賬管理、結(jié)算管理等方面進(jìn)行了多項(xiàng)優(yōu)化提升，其中明確佛山市參保人在全市范圍內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受普通門診統(tǒng)籌待遇；擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，個(gè)賬資金可用于在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材等。

　　實(shí)現(xiàn)跨區(qū)享受普通門診統(tǒng)籌待遇

　　佛山市醫(yī)保局黨組書記、局長林劍偉介紹，原普通門診政策規(guī)定，診療項(xiàng)目按照佛山市制定的目錄執(zhí)行，只有5項(xiàng)常規(guī)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。11月1日實(shí)施新政后，取消了以上限制，執(zhí)行廣東省醫(yī)?！叭竽夸洝保瑘?bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)，醫(yī)保目錄費(fèi)用納入比例大幅提高：藥品方面，甲類藥品納入比例維持100%，乙類藥品納入比例從原來的60%提高至95%。診療項(xiàng)目方面，納入比例從原來的60%提高至100%。其中，《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定需要個(gè)人先自付的項(xiàng)目，納入比例為90%。醫(yī)用耗材方面，納入比例從0%提高至90%。例如，透析治療材料單價(jià)500元及以下的，納入比例為100%。

　　新政實(shí)施后，參保人在全市范圍內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不再限定只在參保區(qū)內(nèi)享受待遇。這意味著“跨區(qū)門診”將實(shí)現(xiàn)，例如：順德區(qū)參保人在佛山市婦幼保健院新城院區(qū)普通門診就醫(yī)也能享受醫(yī)保報(bào)銷，門診報(bào)銷不再受參保區(qū)限制，可以按需選定離工作單位和住處近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診醫(yī)保待遇。

　　兩《細(xì)則》明確，基本醫(yī)保普通門診實(shí)行“選點(diǎn)就醫(yī)”政策，參保人原則上在全市范圍內(nèi)選定不超過3家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中選定至少1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。確有需要的參保人員，年度內(nèi)可變更數(shù)量不超過3家，其中保持至少1家為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　佛山市醫(yī)保局待遇保障科負(fù)責(zé)人鄒言婧指出，參保人選滿3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須包含1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一年最多變更3家，相當(dāng)于1年最多可以選擇6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)規(guī)定“急救、搶救無須‘選點(diǎn)就醫(yī)’”“辦理轉(zhuǎn)診不計(jì)入變更次數(shù)”，最大限度滿足參保人就醫(yī)的便利性，實(shí)現(xiàn)“跨區(qū)門診”。

　　佛山市社保局醫(yī)療生育保險(xiǎn)科科長陳玲表示，本次“選點(diǎn)就醫(yī)”僅針對普通門診。門特病種、住院、大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策不變，住院、大病保險(xiǎn)仍是“全市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)”，不作選點(diǎn)；門特病種全市可選3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇，與普通門診“選點(diǎn)”機(jī)構(gòu)可重疊，也可以是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　陳玲提醒，“門診共濟(jì)”新政策實(shí)施后，普通門診就醫(yī)需先選定定點(diǎn)醫(yī)院才能享受醫(yī)保待遇，原則上，參保人只需“在掛號前完成選點(diǎn)”即可享受醫(yī)保待遇，若沒有看病的需要，定點(diǎn)醫(yī)院可先選，也可以在看病時(shí)再選，但是參保人提前完成“選點(diǎn)”，可以有效降低在醫(yī)院就診時(shí)排隊(duì)等候的時(shí)間。尤其是家中的老人和孩子，建議替他們提前完成“選點(diǎn)”。

　　職工醫(yī)保普通門診三級醫(yī)院報(bào)銷比例提至50%

　　在優(yōu)化待遇保障方面，兩《細(xì)則》主要有七大優(yōu)化提升。為支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對于只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)并簽約家庭醫(yī)生的參保人，年度最高支付限額在原標(biāo)準(zhǔn)上提高10%。同時(shí)，提高職工醫(yī)保普通門診三級醫(yī)院報(bào)銷比例，由原來的40%提高到50%。此外，取消普通門診報(bào)銷次數(shù)限制。單日多次看診均可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷。

　　兩《細(xì)則》還明確了市內(nèi)、市外同等待遇，提高普通門診異地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地同類別待遇支付比例報(bào)銷，參保地和備案地同類別待遇的累計(jì)最高支付限額合并計(jì)算。

　　根據(jù)兩《細(xì)則》，待遇標(biāo)準(zhǔn)將向職工醫(yī)保退休人員傾斜。普通門診年度最高支付限額在在職職工的基礎(chǔ)上提高10%。同時(shí)，提高職工醫(yī)保退休人員個(gè)賬每月劃撥標(biāo)準(zhǔn)。退休人員個(gè)人賬戶月劃入額度按2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%執(zhí)行，每月劃撥標(biāo)準(zhǔn)增加34.57元/人。而職工醫(yī)保參保人退休后均可按規(guī)定享受個(gè)人賬戶待遇。新政實(shí)施后，不再執(zhí)行“2017年1月1日（含1月1日）后首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，退休后不享受個(gè)人賬戶待遇”的相關(guān)規(guī)定。

　　此外，兩《細(xì)則》進(jìn)一步明確和擴(kuò)大了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購藥、居民醫(yī)保參保繳費(fèi)等費(fèi)用外，還能用于在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，繳納參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的費(fèi)用，以及支付其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。