12月1日,《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)正式實施?!兑?guī)定》總共26條,主要規(guī)定部門職責(zé)、制度框架、醫(yī)保基金類型與管理、參保人員范圍、參保登記、繳費(fèi)及補(bǔ)繳處理、醫(yī)?;I資、待遇、醫(yī)保管理等內(nèi)容。
打開制度通道,擴(kuò)大參保范圍
《規(guī)定》將更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險體系,充分體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔(dān)當(dāng)作為,展示出開放包容熱情友好的廣州溫度。
一是擴(kuò)大了職工醫(yī)保參保人員范圍,把符合國家、省規(guī)定的,就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保。
二是擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員范圍,把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人,居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民納入了廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
三是擴(kuò)大了可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍,規(guī)定退役士兵等可中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
同時,《規(guī)定》改進(jìn)了職工醫(yī)保參保人補(bǔ)繳時的待遇保障類型,最大限度維護(hù)職工醫(yī)保參保人員權(quán)益。
新增一家中醫(yī)選點(diǎn),選點(diǎn)無需“先小后大”
根據(jù)《規(guī)定》,廣州職工醫(yī)保參保人在原來選擇1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上,可多選定1家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu),并允許持外配處方到指定定點(diǎn)零售藥店購藥。
同時,取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門診需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定,進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)。
將實現(xiàn)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站,按照統(tǒng)一的選點(diǎn)進(jìn)行管理。參保人選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作為普通門診就醫(yī)機(jī)構(gòu)后,也可以就近前往該就醫(yī)機(jī)構(gòu)一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(村衛(wèi)生站)門診就醫(yī),保障居民就近就醫(yī)。
打通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)渠道,參保人員在醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行統(tǒng)一選點(diǎn)就醫(yī),即醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為1家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)?!盎ヂ?lián)網(wǎng)+”復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定,經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議,為享受門診特定病種待遇的參保人員提供醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù),將逐步實現(xiàn)醫(yī)?;ヂ?lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)范圍從一類門診特定病種擴(kuò)大到所有門診特定病種。
進(jìn)一步優(yōu)化參保人員辦理零星醫(yī)療費(fèi)用報銷需提交的資料,切實減材料、增便利。同時,將醫(yī)療保險零星醫(yī)療費(fèi)用報銷申請時限從1年延長至3年。
【職工醫(yī)保十大變化】
變化一:普通門診最高支付限額由月度限額變年度限額,且大幅提高
將普通門診最高支付限額(參保人在一個年度內(nèi)累計從醫(yī)?;皤@得報銷的最大限額)由月度限額(每月300元)調(diào)整為年度限額,每年限額為:在職職工、退休人員分別為本市上上年度在崗職工年平均工資的5%、7%。據(jù)測算,2023年普通門診最高支付年度限額是:在職職工約為7200元,比現(xiàn)行限額提高3600元,退休人員約為10100元,比現(xiàn)行限額提高6500元。
將月度限額調(diào)整為年度限額后,參保人不但報銷額度大幅增加,而且報銷額度可以統(tǒng)籌共濟(jì)的時限也更長了(由1個月調(diào)整為1年),參保人可結(jié)合實際門診需求在一年內(nèi)合理統(tǒng)籌使用,更好減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
同時,明確統(tǒng)籌基金支付的普通門診相關(guān)費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額累計范圍。
變化二:提升普通門診支付比例
退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,支付比例(指醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人醫(yī)療費(fèi)用,比例越高,能報銷的錢越多)由80%提高到85%,提高5個百分點(diǎn)。在專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī),發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%。
變化三:適度提升一類門診特定病種支付比例
參保人員在非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療高血壓、糖尿病等一類門診特定病種發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,支付比例由65%提高至70%,更好保障參保人員門診特定病種待遇。
變化四:擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌支付范圍
支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄規(guī)定執(zhí)行,市民朋友關(guān)注的核磁共振項目、CT項目等現(xiàn)在都可以納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍了。
變化五:調(diào)整個人賬戶計入辦法
按照2021年12月省政府辦公廳印發(fā)的《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》(粵府辦〔2021〕56號)要求,調(diào)整個人賬戶計入辦法。
其中,在職職工個人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)為月基數(shù)的2%;退休人員月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%,廣州市退休人員個人賬戶169.08元/月(實際注資金額為劃入標(biāo)準(zhǔn)減去長護(hù)險個人繳費(fèi)金額)。通過這次改革,廣東省將從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,通過盤活沉積的個人賬戶資金,增強(qiáng)統(tǒng)籌基金共濟(jì)效益,同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平。
變化六:降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)
將參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線是醫(yī)?;鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn))統(tǒng)一調(diào)整為:在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為250元、500元、1000元。與原標(biāo)準(zhǔn)比較,在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時,在職職工分別降低150元、300元、600元,退休人員分別降低30元、60元、120元。
變化七:職工醫(yī)保參保人的繳費(fèi)基數(shù)上下限更低了
此次將職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限,由上年度本市在崗職工月平均工資的300%,調(diào)整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%;下限由上年度本市在崗職工月平均工資的60%,調(diào)整為上上年度本市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。
與原標(biāo)準(zhǔn)相比,2022年12月繳費(fèi)基數(shù)上限約下調(diào)9928元,下限約下調(diào)1905元。
變化八:職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助無需另行繳費(fèi),待遇不變
將原來的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險,合并為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
原《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定用人單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率為8%,職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)率為0.26%,職工企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)率為0.5%,三項合計8.76%。此次將用人單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率調(diào)整為6%,參保人無需繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi),即可以按規(guī)定享受原有的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇(原費(fèi)率合計0.76%)。
變化九:明確退休延繳人員的繳費(fèi)方式和籌資政策
退休延繳人員可自主選擇按月或者一次性繳費(fèi),繳費(fèi)基數(shù)按省規(guī)定執(zhí)行,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本市職工基本醫(yī)療保險用人單位費(fèi)率。
變化十:異地就醫(yī)待遇政策更加靈活
調(diào)整未按就醫(yī)管理辦法異地就醫(yī)報銷政策,以及生育保險待遇享受人員相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報銷政策,更加便捷利民。